バセドウ病について、調べてみた件

バ セ ド ウ 病 ま た は バ セ ド ー 病 ( バ セ ド ウ び ょ う 、 バ セ ド ー び ょ う 、  独 : Basedow-Krankheit) と は 、 甲 状 腺 自 己 抗 体 に よ っ て 甲 状 腺 が 瀰 漫 ( び ま ん ) 性 に 腫 大 す る 自 己 免 疫 疾 患 ( Ⅴ 型 ア レ ル ギ ー ) 。 英 語 圏 で は グ レ ー ブ ス 病 ( グ レ ー ブ ス び ょ う 、  英 : Graves’ disease) と 呼 ば れ る 。 ロ バ ー ト ・ ジ ェ ー ム ス ・ グ レ ー ブ ス ( 英 語 版 ) ( 1835年 ) と カ ー ル ・ ア ド ル フ ・ フ ォ ン ・ バ セ ド ウ ( 1840年 ) に よ っ て 発 見 、 報 告 さ れ た 。 か つ て は 発 見 者 の カ ー ル ・ フ ォ ン ・ バ セ ド ウ ( Carl von Basedow) に ち な み 、 バ セ ド ウ 氏 病 と 呼 ば れ た 。 

病 態 ・ 原 因 

甲 状 腺 の 表 面 に は 、 下 垂 体 に よ っ て 産 生 さ れ る 甲 状 腺 刺 激 ホ ル モ ン (TSH)の 受 容 体 ( 甲 状 腺 刺 激 ホ ル モ ン 受 容 体 、 TSHレ セ プ タ ー ) が 存 在 す る 。 バ セ ド ウ 病 で は 、 こ の 受 容 体 に 対 す る 自 己 抗 体 ( 抗 TSHレ セ プ タ ー 抗 体 、 TRAb) が 生 じ 、 そ れ が TSHの 代 わ り に TSHレ セ プ タ ー を 過 剰 に 刺 激 す る た め に 、 甲 状 腺 ホ ル モ ン が 必 要 以 上 に 産 生 さ れ て い る 。 甲 状 腺 ホ ル モ ン は 全 身 の 新 陳 代 謝 を 高 め る ホ ル モ ン で あ る た め 、 こ の ホ ル モ ン の 異 常 高 値 に よ っ て 代 謝 が 異 常 に 活 発 に な る こ と で 、 心 身 に 様 々 な 影 響 を 及 ぼ す 。 

こ の 自 己 抗 体 産 生 が 引 き 起 こ さ れ る メ カ ニ ズ ム ・ 原 因 は 、 2007年 現 在 不 詳 で あ る ( 以 下 に 述 べ る よ う に 2017年 に は メ カ ニ ズ ム ・ 原 因 と も に 判 明 ) 。 過 度 な ス ト レ ス ・ 過 労 が 発 症 ・ 再 発 に 関 与 し て い る と い う 説 も あ る 。 ま た バ セ ド ウ 病 を 発 症 す る 場 合 、 多 く は そ の 家 系 内 に 甲 状 腺 関 連 の 病 気 を 患 っ た 事 が 多 い こ と か ら 遺 伝 的 な 要 素 が 多 い と 考 え ら れ る 。 な お 、 ヨ ウ 素 の 摂 取 量 が 少 な い 地 域 ( 西 ヨ ー ロ ッ パ な ど ) で は 、 ヨ ウ 素 を 大 量 摂 取 す る こ と で 、 潜 在 的 な バ セ ド ウ 病 が 発 症 す る こ と が あ る 。 こ れ を ヨ ー ド バ セ ド ウ 病 と 呼 ぶ 。 

2011年 か ら 鳥 取 大 学 医 学 部 医 学 科 分 子 病 理 学 分 野 の 研 究 グ ル ー プ は 、 エ プ ス タ イ ン ・ バ ー ル ・ ウ イ ル ス ( EBウ イ ル ス ) と い う B細 胞 指 向 性 で 9割 以 上 の 人 間 が 保 有 し て い る ヘ ル ペ ス ウ イ ル ス の 一 種 の 再 活 性 化 と バ セ ド ウ 病 の 自 己 抗 体 ( 抗 TSHレ セ プ タ ー 抗 体 、 TRAb) 産 生 と の 関 連 を 指 摘 し 始 め た 。 

そ し て 最 終 的 に 2017年 、 鳥 取 大 学 の 研 究 グ ル ー プ は バ セ ド ウ 病 の 自 己 抗 体 ( 抗 TSHレ セ プ タ ー 抗 体 、 TRAb) が 、 EBウ イ ル ス の 潜 伏 感 染 Ⅲ 型 遺 伝 子 の 一 つ LMP1に よ る 、 T細 胞 非 依 存 性 の CD40の 共 刺 激 シ グ ナ ル の 模 倣 に よ っ て 引 き 起 こ さ れ る NF-κ B活 性 化 に よ っ て ト ラ ン ス フ ォ ー メ ー シ ョ ン ( 形 質 転 換 ) し た 、 EBウ イ ル ス に 感 染 し た TRAb陽 性 B細 胞 か ら 産 生 さ れ て い る こ と を 分 子 生 物 学 的 に 証 明 し た 。 

そ の 2017年 の 論 文 に よ れ ば 、 バ セ ド ウ 病 を 引 き 起 こ す の は IgG1の ア イ ソ タ イ プ を 持 っ た TRAbで あ り 、 そ の た め に は TRAb陽 性 B細 胞 で 免 疫 グ ロ ブ リ ン ( 抗 体 ) の ク ラ ス ス イ ッ チ 遺 伝 子 再 編 成 を 引 き 起 こ す 活 性 化 誘 導 シ チ ジ ン デ ア ミ ナ ー ゼ (AID)の 発 現 が 必 須 と な る が 、 EBウ イ ル ス の 潜 伏 感 染 Ⅲ 型 遺 伝 子 の LMP1は T細 胞 非 依 存 性 に CD40の シ グ ナ ル を 模 倣 し NF-κ Bを 活 性 化 さ せ る こ と が で き 、 NF-κ Bは AID遺 伝 子 (AICDA)の 転 写 を 促 進 す る の で 、 バ セ ド ウ 病 を 引 き 起 こ す IgG1の ア イ ソ タ イ プ を 持 っ た TRAbの 産 生 が 可 能 に な る と い う こ と で あ る 。 

統 計 

バ セ ド ウ 病 は 、 甲 状 腺 ホ ル モ ン が 過 剰 に 作 ら れ る 病 気 、 す な わ ち 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 を 起 こ す 代 表 的 な 病 気 で あ る 。 中 年 以 上 の 女 性 が バ セ ド ウ 病 に 罹 患 し た 場 合 、 更 年 期 障 害 と 勘 違 い す る 事 が 多 い 。 

ほ か の 甲 状 腺 の 病 気 と 同 じ よ う に 女 性 に 多 い 病 気 だ が 、 そ の 比 率 は 男 性 1人 に 対 し て 女 性 4人 ほ ど 。 甲 状 腺 の 病 気 全 体 の 男 女 比 は 男 性 1対 女 性 9の 割 合 で あ る か ら 、 甲 状 腺 の 病 気 の な か で は 比 較 的 男 性 の 比 率 が 高 い 病 気 で あ る 。 発 病 年 齢 は 、 20歳 代 と 30歳 代 で 全 体 の 過 半 数 を 占 め 、 次 い で 40歳 代 、 50歳 代 と な っ て お り 、 青 年 か ら 壮 年 に 多 い 病 気 と い え る 。 何 ら か の ア レ ル ギ ー を 持 っ て い る 人 が 多 い 。 

EBウ イ ル ス に 感 染 し た B細 胞 か ら バ セ ド ウ 病 の 自 己 抗 体 ( 抗 TSHレ セ プ タ ー 抗 体 、 TRAb) が 分 泌 さ れ る こ と を 証 明 し た 論 文 に よ れ ば 、 EBウ イ ル ス に 感 染 し た B細 胞 は 、 EBウ イ ル ス の 潜 伏 感 染 Ⅲ 型 遺 伝 子 の LMP1に よ っ て 多 ク ロ ー ン 性 に ク ラ ス ス イ ッ チ さ せ ら れ IgEの ア イ ソ タ イ プ を 持 っ た 抗 体 を 分 泌 し う る の で 、 こ れ に よ り 何 ら か の ア レ ル ギ ー を 持 つ バ セ ド ウ 病 患 者 が 多 い 現 象 を 説 明 し う る 。 

症 状 

  • 甲 状 腺 腫 大 、 眼 球 突 出 (甲 状 腺 眼 症 )、 頻 脈 。 こ れ ら は カ ー ル ・ ア ド ル フ ・ フ ォ ン ・ バ セ ド ウ が 一 般 診 療 を 開 始 し た メ ル ゼ ブ ル ク ( Merseburg) の 地 に ち な み 、 メ ル ゼ ブ ル ク 三 徴 と 当 初 呼 ば れ た 。 
  • 他 に 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 を 来 た し 、 以 下 の よ う な 症 状 も 見 ら れ る 場 合 が あ る 。 
  • 低 カ リ ウ ム 血 症 か ら 低 カ リ ウ ム 性 周 期 性 四 肢 麻 痺 に な る 。 
  • あ ら ゆ る 臓 器 が 常 に 全 力 疾 走 し て い る の と 同 じ 状 態 に な り 、 大 量 の エ ネ ル ギ ー を 必 要 と す る た め 食 欲 が 異 常 に 増 す が 、 代 謝 が 高 い た め 体 重 減 少 を 来 た す ( 代 謝 以 上 に 食 欲 が 亢 進 し 、 太 る 場 合 も あ る ) 。 
  • 心 臓 機 能 の 亢 進 か ら 収 縮 期 高 血 圧 と 頻 拍 、 時 に 心 房 細 動 を 来 た す 。 
  • 新 陳 代 謝 の 活 発 化 か ら 発 汗 過 多 を 来 た す ( 夏 の 暑 さ に 耐 え ら れ な い / 冬 で も 暑 い ) 。 
  • 内 分 泌 の バ ラ ン ス が 崩 れ て 精 神 的 に 不 安 定 に な る 、 イ ラ イ ラ す る 、 集 中 力 が 低 下 す る 。 
  • 振 戦 、 手 の 震 え 。 
  • 甲 状 腺 ク リ ー ゼ : 突 然 重 篤 な 甲 状 腺 機 能 亢 進 状 態 と な る 合 併 症 。 高 熱 、 頻 脈 、 嘔 吐 、 下 痢 、 意 識 障 害 な ど を 来 す 。 生 命 に 関 わ る こ と も あ る た め 注 意 を 要 す る 。 
  • 眼 球 突 出 が 顕 著 と な る と 、 眼 球 運 動 障 害 ( 複 視 ) や 視 神 経 症 を き た す 事 が あ る 。 
  • ス テ ル ワ ー グ 徴 候 ( 瞬 き の 増 加 ) 、 グ レ ー フ ェ 徴 候 ( 上 眼 瞼 拳 筋 の 過 度 の 緊 張 で 上 方 注 視 後 に 下 方 に 視 線 を 移 す と 、 上 眼 瞼 下 際 と 角 膜 の 間 に 白 目 が 見 え る ) 、 メ ビ ウ ス 徴 候 ( 両 眼 輻 輳 失 調 ) が 見 ら れ る 。 
  • 上 記 症 状 の す べ て が 出 る わ け で な く 、 患 者 に よ り 差 異 が あ る 。 潜 在 的 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 で 症 状 が な い 患 者 も い る 。 

    人 間 関 係 に 及 ぼ す 影 響 

    性 格 に 驚 く ほ ど の 変 化 を き た す こ と が 多 く 、 人 間 関 係 、 特 に 夫 婦 関 係 に 支 障 を き た す ケ ー ス が 多 い 。 患 者 は 不 安 、 怒 り 、 イ ラ イ ラ 、 気 分 の 変 転 が 多 く な り 、 夫 婦 間 で の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が う ま く い か ず 、 多 く は 配 偶 者 の 行 動 を 歪 ん で 認 識 す る 。 患 者 自 身 が 病 変 に よ る 不 慣 れ な 感 覚 を 理 解 す る の に 苦 労 し 、 配 偶 者 も ま た ス ト レ ス を 共 有 す る に 至 る た め 、 誤 解 や 誤 っ た 期 待 、 些 細 な こ と で の 口 喧 嘩 な ど の 混 乱 を も た ら す 。 患 者 は 口 論 の ス ト レ ス に う ま く 対 処 で き ず に 不 仲 に な る こ と が 避 け ら れ な い 。 甲 状 腺 機 能 低 下 症 と 亢 進 症 の ど ち ら も 同 じ 行 動 の 変 化 が 起 こ る 。 

    検 査 

  • 血 液 検 査 
  • 甲 状 腺 ホ ル モ ン 
  • T3, Free T3
  • T4, Free T4
  • TSH
  • 電 解 質 
  • TRAb( =TSH receptor antibody) 
  • 抗 TPO抗 体 ( thyroid peroxidaseに 対 す る 抗 体 、 抗 ミ ク ロ ゾ ー ム 抗 体 と 近 い ) 
  • 画 像 診 断 
  • 頸 部 レ ン ト ゲ ン 撮 影 
  • 頸 部 エ コ ー  …  血 流 の 増 加 は ド ッ プ ラ ー エ コ ー で “thyroid inferno”と 呼 ば れ る 。 無 痛 性 甲 状 腺 炎 と の 鑑 別 に 有 用 。 
  • 甲 状 腺 シ ン チ グ ラ ム 
  • 生 理 検 査 
  • 心 電 図  …  頻 脈 、 時 に 心 房 細 動 を 合 併 す る 。 
  • 診 断 

    甲 状 腺 腫 大 、 眼 球 突 出 、 頻 脈 、 体 重 減 少 、 手 指 振 戦 、 発 汗 増 加 等 の 甲 状 腺 中 毒 症 所 見 な ど か ら バ セ ド ウ 病 が 疑 わ れ る 場 合 、 血 中 の 甲 状 腺 ホ ル モ ン 測 定 な ど に よ り 判 断 す る 。 

  • 甲 状 腺 ホ ル モ ン : freeT4、 freeT3の 高 値 、 TSHの 抑 制 。 た だ し euthyroid Graves’ diseaseの 場 合 は ホ ル モ ン 正 常 で あ る の で 注 意 。 
  • 自 己 抗 体 : 抗 TSH受 容 体 抗 体 ( TRAb) 陽 性 、 ま た は 抗 TSH受 容 体 刺 激 抗 体 ( TSAb) 陽 性 。 
  • 甲 状 腺 機 能 の 亢 進 : 甲 状 腺 シ ン チ で の 摂 取 率 高 値 、 エ コ ー で の 血 流 増 加 。 
  • こ れ に つ い て は 、 日 本 甲 状 腺 学 会 よ り 「 甲 状 腺 疾 患 診 断 ガ イ ド ラ イ ン 2013」 と し て  「 バ セ ド ウ 病 の 診 断 ガ イ ド ラ イ ン 」 が 提 示 さ れ て い る  。 

    本 疾 患 の 病 理 学 

    サ イ ロ キ シ ン が 過 度 に 利 用 さ れ る 疾 患 で あ る た め 、 甲 状 腺 濾 胞 に は 、 光 学 顕 微 鏡 下 で も 明 ら か な 空 泡 が 生 じ る 。 

    治 療 

    薬 剤 に よ る 治 療 

    甲 状 腺 ホ ル モ ン の 合 成 を 抑 え る 薬 ( 抗 甲 状 腺 薬 : メ チ マ ゾ ー ル ( チ ア マ ゾ ー ル 、 メ ル カ ゾ ー ル ) 、 チ ウ ラ ジ ー ル ( プ ロ バ ジ ー ル ) を 、 規 則 的 に 服 用 す る 方 法 。 定 期 的 に 甲 状 腺 ホ ル モ ン の 量 を 測 定 し な が ら 、 適 切 な 量 の 薬 を 服 用 す る こ と で 、 血 液 中 の 甲 状 腺 ホ ル モ ン の 濃 度 を 正 常 に す る 。 薬 で 甲 状 腺 刺 激 ホ ル モ ン の 量 を 調 整 す る こ と で 普 通 の 人 と 変 わ ら な い 生 活 を 営 む こ と が で き る が 、 甲 状 腺 刺 激 抗 体 が 消 え る ま で 薬 を 飲 み つ づ け る 必 要 が あ る 為 、 完 治 に は 長 い 期 間 を 要 す る 。 副 作 用 と し て は 、 5%に 皮 膚 の 炎 症 、 0.05%に 白 血 球 の 減 少 や 無 顆 粒 球 症 が 生 じ る こ と が あ る 。 こ れ ら の 副 作 用 は 服 用 開 始 か ら 3か 月 以 内 に 現 れ る こ と が 多 い 。 無 顆 粒 球 症 が 生 じ た ら 直 ち に 服 薬 を 中 止 し 、 他 の 治 療 法 に 切 り 替 え る 必 要 が あ る 。 ( 好 中 球 数  1000個 /μ Lを 下 回 れ ば 中 止 と す る 。 ) 

  • メ ル カ ゾ ー ル で は MPO-ANCA関 連 血 管 炎 が ま れ に 引 き 起 こ さ れ る 。 
  • メ ル カ ゾ ー ル は 15mg/dayで 開 始 が 安 全 と い わ れ て い る 。 
  • プ ロ プ ル チ オ ウ ラ シ ル は 重 症 肝 障 害 が 出 現 す る こ と が あ る た め 、 ガ イ ド ラ イ ン で も メ ル カ ゾ ー ル を 第 一 選 択 薬 と し て い る 。 
  • ア イ ソ ト ー プ ( 放 射 性 ヨ ー ド ) 治 療 

    ヨ ー ド の 放 射 性 同 位 元 素 (ラ ジ オ ア イ ソ ト ー プ ; radio isotope; RI)を 服 用 し 、 甲 状 腺 の 細 胞 の 数 を 減 ら す 方 法 。 甲 状 腺 細 胞 の 数 が 減 少 す れ ば 、 分 泌 さ れ る 甲 状 腺 ホ ル モ ン の 量 が 減 少 す る 。 お よ そ 2 – 6か 月 で 甲 状 腺 ホ ル モ ン の 量 が 減 少 す る と 言 わ れ 、 手 術 よ り は 手 軽 で 、 薬 よ り 早 く 治 る の が 、 こ の 方 法 の 長 所 で あ る 。 た だ し 、 時 間 経 過 と と も に 細 胞 が 減 り す ぎ て 、 逆 に 甲 状 腺 の 機 能 低 下 が 発 生 す る こ と も あ る 。 な お 、 放 射 性 物 質 を 用 い る の で 被 曝 の 影 響 が 全 く な い と は い え ず 、 妊 娠 中 や 授 乳 中 の 女 性 お よ び す ぐ に 妊 娠 を 希 望 す る 女 性 な ど に は 行 わ な い 。 放 射 線 の 影 響 は 約 4か 月 で な く な る と さ れ る こ と か ら 、 4か 月 で 妊 娠 を 許 可 し て い る 施 設 も あ る が 、 甲 状 腺 機 能 の 変 動 が あ る た め 1年 は 待 つ べ き と さ れ る 。 

  • RI治 療 に よ り 、 バ セ ド ウ 眼 症 が 悪 化 す る こ と も あ る 。 眼 症 を 持 つ 患 者 に は RI治 療 は 注 意 し て 行 わ れ る 。 ま た 眼 症 増 悪 の 際 に は 、 プ レ ド ニ ゾ ロ ン 投 与 、 ま た は ス テ ロ イ ド パ ル ス と 球 後 照 射 の 併 用 が 施 行 さ れ る 。 
  • 13mCi投 与 に よ り 、 や や over-burnと す る こ と が 多 い 。 
  • 手 術 

    甲 状 腺 の 一 部 を 残 し て 、 切 除 す る 方 法 。 甲 状 腺 を 切 除 す る こ と で 甲 状 腺 ホ ル モ ン の 量 を 調 整 す る 。 他 の 治 療 法 よ り 早 く 完 治 し 、 再 発 も 少 な い が 、 入 院 を 要 す る 。 ま た 、 傷 跡 が 目 立 つ こ と が あ る 。 手 術 に よ る 合 併 症 も 起 こ り う る の で 、 高 齢 者 や 心 臓 の 病 気 が あ る 人 な ど に は 行 わ な い 。 術 後 に 甲 状 腺 機 能 低 下 症 に 陥 る こ と が 多 い が 、 そ の 場 合 の 治 療 は 通 常 の 甲 状 腺 機 能 低 下 症 と 同 じ で あ る 。 な お 、 再 発 し た 場 合 は 再 手 術 は 行 わ ず 、 ヨ ー ド 治 療 な ど に 切 り 替 え る 。 

    予 後 

    バ セ ド ウ 病 は 適 切 な 治 療 を 行 え ば 予 後 良 好 で あ る 。 し か し 、 治 療 を 怠 る と 死 亡 の 原 因 に も な る 。 頻 脈 ひ い て は 心 房 細 動 に 至 る と 、 脳 塞 栓 を 起 こ す こ と も あ り う る 。 甲 状 腺 ク リ ー ゼ は 早 急 に 専 門 医 に 紹 介 さ れ る べ き 病 態 の ひ と つ で あ る 。 

    周 期 性 四 肢 麻 痺 は 、 そ の も の は 生 命 に は 関 与 し な い が 、 て ん か ん 発 作 と 同 様 に 車 の 運 転 中 な ど に 発 作 を 起 こ す と 事 故 に 至 る こ と も 懸 念 さ れ る 症 状 の ひ と つ で あ る 。 

    妊 娠 ・ 出 産 

    適 切 な 治 療 が 行 わ れ て い な い と き 、 妊 娠 中 、 へ そ の 緒 を 通 し て の 胎 児 へ の 栄 養 が う ま く 送 れ な く な り 、 胎 児 が 発 育 遅 延 に な る 場 合 が あ る 。 母 体 の TRAbや TSAbが 多 い 場 合 、 こ れ ら の 抗 体 が 胎 盤 を 通 し て 胎 児 に 送 ら れ る た め 、 新 生 児 に 一 時 的 に バ セ ド ウ 病 の 症 状 が 現 れ る こ と が あ る が 、 こ れ ら の 抗 体 は 新 生 児 が 産 生 し て い る も の で は な い た め 、 や が て 症 状 は 消 え る 。 

    甲 状 腺 の 治 療 薬 は 長 い 間 、 胎 児 の 奇 形 に 寄 与 す る と 信 じ ら れ て い た が 、 現 在 で は 否 定 さ れ て い る 。 

    歴 史 

    ア イ ル ラ ン ド の 医 師 グ レ ー ブ ス ( 1835年 ) に よ っ て 初 め て 報 告 さ れ た 。 そ の 後 バ セ ド ウ 伯 ( 1840年 ) が 独 自 に 発 見 ・ 報 告 し 、 ゲ オ ル グ ・ ヒ ル シ ュ に よ り こ の 名 が 付 け ら れ た 。 症 状 の 「 メ ル ゼ ブ ル ク の 三 徴 」 は 、 バ セ ド ウ の 出 身 地 、 メ ル ゼ ブ ル ク ( ド イ ツ 語 版 ) の 地 名 に 因 む 。 本 症 の 発 見 前 後 、 日 本 の 医 学 は 主 に ド イ ツ か ら の 情 報 に 依 存 し て い た た め 、 グ レ ー ブ ス 病 ( Graves’ disease) で は な く バ セ ド ウ 病 と 呼 ば れ る 事 が 多 い 。 ち な み に 欧 州 圏 に お い て は バ セ ド ウ 病 と 呼 ば れ る こ と が 多 い よ う で あ る 。 

    ANCA関 連 血 管 炎 と バ セ ド ウ 病 と の 関 連 

    未 治 療 の バ セ ド ウ 病 患 者 や 抗 甲 状 腺 薬 内 服 後 に ANCA陽 性 と な る 症 例 が 方 向 さ れ て い る 。 そ の ほ と ん ど は MPO-ANCAで あ る 。 抗 甲 状 腺 薬 内 服 後 に ANCA陽 性 と な っ た 場 合 は 無 症 状 で 低 抗 体 価 な ら ば 内 服 変 更 は せ ず に 経 過 観 察 で も よ い と い う 報 告 は あ る 。 し か し 、 血 管 炎 症 状 合 併 時 や 高 抗 体 価 の 場 合 は 内 服 薬 の 変 更 が 好 ま し い と さ れ て い る 。 

    ※ 参照元:https://ja.wikipedia.org



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