くも膜下出血について、調べてみた件

ク モ 膜 下 出 血 ( ク モ ま く か し ゅ っ け つ 、 蜘 蛛 膜 下 出 血 、 英 : Subarachnoid hemorrhage; SAH) は 、 脳 を 覆 う 3層 の 髄 膜 の う ち 、 2層 目 の ク モ 膜 と 3層 目 の 軟 膜 の 間 の 空 間 「 ク モ 膜 下 腔 」 に 出 血 が 生 じ 、 脳 脊 髄 液 中 に 血 液 が 混 入 し た 状 態 を い う 。 脳 血 管 障 害 の 8%を 占 め 、 突 然 死 の 6.6%が こ れ に 該 当 す る と い わ れ る 。 50歳 か ら 60歳 で 好 発 し 、 男 性 よ り 女 性 が 2倍 多 い と さ れ る 。 

原 因 

多 く は 脳 動 脈 瘤 の 破 裂 ( 約 80%) に よ る も の で 、 そ の 他 に 脳 動 静 脈 奇 形 、 も や も や 病 、 頭 部 外 傷 、 脳 腫 瘍 や 脳 動 脈 解 離 の 破 裂 に よ る も の な ど が あ る 。 

脳 動 脈 瘤 の 破 裂 

内 因 性 の ク モ 膜 下 出 血 の 多 く を 占 め る 。 脳 動 脈 瘤 は 動 脈 の 一 部 位 が 膨 ら み 、 そ の 血 管 壁 が 脆 弱 と な っ た も の で あ る 。 そ の 種 類 に よ り 袋 型 ( 嚢 状 動 脈 瘤 ) と 紡 錘 型 が あ る 。 

脳 動 脈 瘤 を 持 つ 人 に お い て 、 運 動 、 怒 責 、 興 奮 な ど に よ っ て 脳 へ の 血 圧 が 上 昇 す る と 動 脈 瘤 の 一 部 が 破 れ て 出 血 を 起 こ す 。 出 血 自 体 は ほ ん の 数 秒 で あ る が 血 液 は 急 速 に ク モ 膜 下 腔 全 体 に 浸 透 し 、 頭 蓋 内 圧 亢 進 症 状 や 髄 膜 刺 激 症 状 を 起 こ す 。 

ま た 、 脳 を 栄 養 す べ き 血 流 が 出 血 へ と 流 れ て し ま う こ と に よ り 、 一 過 性 の 脳 虚 血 を 起 こ す 。 後 述 の Hunt and Hess分 類 は 、 そ の 虚 血 の 重 篤 度 を 表 す も の で あ る と も 考 え ら れ る 。 意 識 消 失 は ご く 短 時 間 の 大 き な 虚 血 に よ る も の で あ り 、 心 肺 停 止 は 数 秒 以 上 の 全 脳 虚 血 に よ っ て 迷 走 神 経 優 位 ( 迷 走 神 経 反 射 ) に よ る 洞 停 止 と 推 定 さ れ る か ら で あ る 。 

脳 動 静 脈 奇 形 の 破 裂 

脳 動 静 脈 奇 形 は 脳 の 動 脈 と 静 脈 が 先 天 的 に シ ャ ン ト を 形 成 し て い る 奇 形 で 、 脆 弱 な 静 脈 壁 に 大 き な 血 圧 が か か る こ と か ら 出 血 を 起 こ し や す い 。 

若 年 性 の ク モ 膜 下 出 血 で は 最 も 多 い 原 因 で あ る 。 

外 傷 に よ る 出 血 

脳 は 脊 髄 液 の 中 に 浮 い た 状 態 で 存 在 し て お り 、 脳 全 体 の 比 重 は 脳 脊 髄 液 よ り わ ず か に 重 い 。 こ の た め 、 頭 部 に 衝 撃 を 受 け る と 脳 は 頭 蓋 内 で 力 の 作 用 点 に 対 し て 寄 る 形 で 移 動 す る 。 こ の 時 、 作 用 点 の 反 対 側 で は 脳 と 硬 膜 を 結 ぶ 静 脈 が 切 れ て 出 血 す る 。 

リ ス ク 因 子 

喫 煙 、 高 血 圧 、 ア ル コ ー ル 多 飲 歴 な ど が リ ス ク 因 子 と し て 存 在 す る 。 隔 世 遺 伝 性 の 病 気 で あ り 、 祖 父 母 の 代 で 発 症 し た 者 が い る 場 合 は 発 症 す る 確 率 が 上 が る 。 

症 状 

突 然 始 ま る 、 強 い 持 続 性 の 頭 痛 が 主 た る 症 状 で あ る 。 

嘔 吐 を 伴 う こ と も あ る 。 頭 痛 は 「 金 属 バ ッ ト 、 ハ ン マ ー で 殴 ら れ た よ う な 」 な ど と 表 現 さ れ る 。 少 量 の 出 血 ( マ イ ナ ー リ ー ク ) の 場 合 は 、 頭 痛 は そ れ ほ ど 強 く な い こ と が 多 い 。 頭 痛 の 発 症 は 「 突 然 」 起 こ る こ と が 特 徴 で あ る 。 こ の 頭 痛 は 数 時 間 で 消 失 す る こ と は な く 、 数 日 間 持 続 す る 。 そ の 他 の 神 経 症 状 が な い こ と も 珍 し く な く 、 脳 内 血 腫 を 伴 わ な け れ ば 片 麻 痺 、 失 語 な ど の 脳 局 所 症 状 は み ら れ な い 。 な お 、 出 血 が 高 度 で あ れ ば 意 識 障 害 を き た し 頭 痛 を 訴 え る こ と は で き な い 。 神 経 症 状 と し て 髄 膜 刺 激 症 状 が 認 め ら れ る こ と が 多 い 。 

  • 中 枢 症 状 
  • 激 し い 頭 痛 
  • 悪 心 ・ 嘔 吐 
  • 神 経 原 性 肺 水 腫 
  • 身 体 所 見 
  • 髄 膜 刺 激 症 状 
  • 項 部 硬 直 ( 首 の 硬 直 ) : 首 の 屈 曲 テ ス ト  (neck flexion test) で 判 断 。 自 発 的 に 頸 部 を 前 屈 さ せ 、 下 顎 が 胸 ま で 十 分 に 近 接 す る よ う で あ れ ば 正 常 。 前 屈 が 困 難 で あ れ ば 異 常 。 
  • ケ ル ニ ッ ヒ 徴 候  (Kernig’s sign)
  • ブ ル ジ ン ス キ ー 徴 候 
  • 頭 部 を 振 っ た 際 の 頭 痛 増 悪  (jolt accentuation of headache) : 子 ど も が 「 イ ヤ イ ヤ 」 を す る よ う に 、 素 早 く 頭 部 を 左 右 に 振 り 、 頭 痛 が 増 悪 す る よ う で あ れ ば 異 常 。 2-3回 /秒 の 早 さ で 頭 を 水 平 方 向 に 回 し て み て 、 頭 痛 が 増 悪 す れ ば 陽 性 と す る 。 
  • 検 査 所 見 
  • 多 様 な 心 電 図 変 化 が 見 ら れ る こ と が 知 ら れ て い る 。 
  • 重 症 度 の 分 類 と し て 「 ハ ン ト と ヘ ス の 重 症 度 分 類  (Hunt and Hess scale ’74) 」 を 用 い る 。 グ レ ー ド 5で は 呼 吸 停 止 や 心 停 止 を 来 た す こ と も あ る 。 こ れ は 一 過 性 の 全 脳 虚 血 や 頭 蓋 内 圧 の 著 明 な 亢 進 を 示 唆 し て お り 、 こ の 場 合 の 予 後 は 極 め て 悪 い 。 

    脳 動 脈 瘤 の 破 裂 に よ る ク モ 膜 下 出 血 の 場 合 は 部 位 に よ っ て 代 表 的 な 神 経 症 状 が 知 ら れ て お り 、 以 下 に そ れ を ま と め る 。 

    診 断 

    頭 部 CTス キ ャ ン 

    頭 部 の CTに お い て ク モ 膜 下 腔 に 高 吸 収 領 域 が 見 ら れ る 。 特 に 内 因 性 の も の で あ る 場 合 は ペ ン タ ゴ ン ・ レ ベ ル で 中 心 付 近 に 高 吸 収 領 域 が 見 ら れ る が 、 外 傷 性 の も の で も 見 ら れ る こ と が あ る 。 ま た 、 頭 痛 が 軽 い な ど の た め に CTを 行 わ ず 、 初 診 時 に 風 邪 、 高 血 圧 、 片 頭 痛 と し て 見 逃 さ れ る 例 が 日 本 国 内 で 5-8%程 度 あ る と の 調 査 も な さ れ て い る ( 海 外 で は 12%な ど の 結 果 が 出 て い る ) 。 

    最 も 有 名 な ク モ 膜 下 出 血 の CT所 見 に ペ ン タ ゴ ン と い わ れ る 鞍 上 槽 へ の 出 血 が 知 ら れ て い る が 、 こ れ は 頭 蓋 内 内 頸 動 脈 動 脈 瘤 破 裂 の 場 合 に よ く 認 め ら れ る も の で 、 そ れ 以 外 の 動 脈 瘤 破 裂 に よ る ク モ 膜 下 出 血 で は こ の よ う な 画 像 に は な ら な い 。 ま た 破 裂 動 脈 瘤 の 30%ほ ど に 脳 内 出 血 を 合 併 す る と い わ れ て い る 。 脳 動 脈 瘤 の 好 発 部 位 と し て は 前 交 通 動 脈  (Acom) 、 中 大 脳 動 脈 の 最 初 の 分 枝 部 、 内 頸 動 脈 -後 交 通 動 脈  (IC-PC) と さ れ て い る 。 前 交 通 動 脈 瘤 で は 前 頭 葉 下 内 側 お よ び 透 明 中 隔 に 、 IC-PCで は 側 頭 葉 に 、 中 大 脳 動 脈 瘤 で は 外 包 お よ び 側 頭 葉 、 前 大 脳 動 脈 遠 位 部 動 脈 瘤 で は 脳 梁 か ら 帯 状 回 に 脳 内 血 腫 を 形 成 す る 。 高 血 圧 性 の 脳 内 出 血 と 明 ら か に 分 布 が 異 な る ほ か 、 原 則 と し て 近 傍 に ク モ 膜 下 出 血 を 伴 っ て い る 。 亜 急 性 細 菌 性 心 内 膜 炎 や 絨 毛 が ん な ど で は 動 脈 瘤 を 合 併 し 、 ク モ 膜 下 出 血 、 脳 内 出 血 を 合 併 す る こ と が 知 ら れ て い る 。 以 下 に 出 血 部 位 か ら 責 任 動 脈 瘤 を 推 定 す る 方 法 を ま と め る 。 

    シ ル ビ ウ ス 裂 に お け る 中 大 脳 動 脈 瘤 の 破 裂 に お い て は 、 血 腫 が 脳 実 質 内 ま で 達 し 、 脳 内 出 血 と 診 断 さ れ る こ と も あ る が 、 こ の 場 合 の 臨 床 経 過 や 治 療 は 確 か に 脳 内 出 血 と 重 な る 要 素 も あ り 、 一 概 に 誤 診 と は 言 い 切 れ な い 。 

    MRI

    MRIの FLAIRシ ー ケ ン ス で 撮 影 す る と 、 CTと 同 等 の 検 出 率 で あ る ( た だ し 最 新 型 の 高 磁 場 装 置 に 限 る ) 。 血 腫 が 少 量 で あ る 場 合 、 発 症 後 時 間 が 経 過 し た 症 例 に お い て は CTよ り も 検 出 率 が 高 い と い う 報 告 も あ る 。 MRA( MR血 管 撮 影 、 後 述 ) も 同 時 に 撮 影 で き る と い う 利 点 も あ る 。 

    腰 椎 穿 刺 

    腰 椎 穿 刺 に よ り 血 液 混 入 ( 急 性 ) や キ サ ン ト ク ロ ミ ー ( 陳 旧 性 ) を 肉 眼 で 認 め る 。 た だ し 、 徐 脈 や 眼 底 乳 頭 浮 腫 な ど の 脳 圧 亢 進 症 状 が あ る 場 合 に は 腰 椎 穿 刺 は 脳 ヘ ル ニ ア を 助 長 す る 恐 れ が あ る た め 、 禁 忌 で あ る 。 

  • 腰 椎 穿 刺 に て 髄 液 に キ サ ン ト ク ロ ミ ー が み ら れ ず 、 赤 血 球 数 2000× 106/L未 満 で あ れ ば 、 動 脈 瘤 性 ク モ 膜 下 出 血 を 除 外 で き る と 報 告 さ れ た 。 ( 感 度 100% 、 特 異 度 91.2% ) 
  • 脳 血 管 撮 影 

    脳 血 管 撮 影 で 脳 動 脈 瘤 や 脳 動 静 脈 奇 形 を 認 め る 。 

    血 管 を 撮 影 す る 方 法 と し て は 、 X線 で 平 面 上 に 透 視 し な が ら カ テ ー テ ル で 造 影 剤 を 流 し て 撮 影 す る 頸 動 脈 造 影  (Carotid angiography) ・ 椎 骨 動 脈 造 影  (Vertebral angiography) が 最 も 感 度 ・ 特 異 度 が 高 い 。 そ の 他 の 利 点 と し て 検 査 と 同 時 に 治 療 が 行 え る ( 動 脈 瘤 コ イ リ ン グ 術 ・ 塞 栓 術 、 あ る い は 合 併 症 で あ る 血 管 攣 縮 に 対 し て 血 管 拡 張 薬 の 潅 流 な ど ) な ど が あ る が 、 欠 点 と し て は 侵 襲 度 が 大 き く そ れ 自 体 が 出 血 を 惹 起 す る 恐 れ が あ る こ と 、 ま た コ イ リ ン グ や 塞 栓 術 に よ る 医 原 性 の 脳 梗 塞 な ど が 挙 げ ら れ る 。 

    そ れ 以 外 の 方 法 で は 、 い ず れ も 造 影 剤 を 用 い た 断 層 撮 影 で 高 解 像 度 の CTに よ り 撮 影 す る 立 体 血 管 撮 影 CT (3DCTA) と MR血 管 撮 影  (MRA) が あ る が 、 感 度 ・ 特 異 度 と も に 血 管 造 影 に は 劣 る 。 た だ し 血 管 造 影 は 撮 影 終 了 ま で の 時 間 が 3DCTAや MRAと 比 較 し て 長 い た め 、 緊 急 を 要 す る ク モ 膜 下 出 血 で は 血 管 造 影 は 行 わ れ な い こ と も 多 い 。 

    合 併 症 

    再 出 血 

    再 出 血 は 脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る ク モ 膜 下 出 血 の 約 20%に 起 こ り 、 特 に 発 症 後 24時 間 以 内 が 最 も 多 い 。 再 出 血 を 起 こ す と 予 後 不 良 で あ る 。 

    Hunt and Kosnikグ レ ー ド で 3以 上 の 症 例 で は 発 症 の 数 時 間 以 上 前 に 弱 い 頭 痛 を 経 験 し て い る 患 者 が 見 ら れ て お り 、 「 そ れ 自 体 が 最 初 の 出 血 で 、 受 診 時 の 出 血 は 再 出 血 で あ る 」 可 能 性 も 一 部 で 指 摘 さ れ て い る 。 

    外 傷 性 の ク モ 膜 下 出 血 で は 、 再 出 血 は ほ と ん ど 起 こ ら な い 。 

    脳 血 管 攣 縮 

    血 腫 の 影 響 で 脳 の 動 脈 が 縮 む こ と を 脳 血 管 攣 縮 と い い 、 発 症 後 4日 か ら 14日 の 間 に 発 現 す る 。 脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る ク モ 膜 下 出 血 の 3-4割 で 起 こ り 、 出 血 を 起 こ し た 血 管 以 外 の 血 管 も 攣 縮 す る こ と か ら 虚 血 と な り 、 梗 塞 に 発 展 す る こ と も あ る 。 

  • 脳 動 脈 瘤 は 大 脳 動 脈 輪 ( ウ ィ リ ス 動 脈 輪 ) の 近 傍 に 形 成 さ れ る こ と が 多 い 。 
  • 脳 へ の 血 流 は 必 ず 大 脳 動 脈 輪 を 通 る 。 
  • 大 脳 動 脈 輪 以 後 の 動 脈 支 配 に は 側 副 血 行 路 が な い 。 
  • 以 上 の 要 因 に よ り 、 血 管 攣 縮 に よ る 梗 塞 は 通 常 の 脳 梗 塞 よ り も 重 篤 な も の と な る 。 

    脳 血 管 攣 縮 の 機 序 ( メ カ ニ ズ ム ) は 次 の 通 り で あ る 。 

  • ま ず 、 血 管 周 囲 の 血 腫 に 含 ま れ る ヘ モ グ ロ ビ ン は 3-4日 の 間 に 変 質 し て ヘ モ ジ デ リ ン や ヘ ミ ン と な る 。 
  • こ れ ら が 周 囲 の 血 管 壁 が 分 泌 す る 一 酸 化 窒 素  (NO) を 分 解 す る 。 
  • 動 脈 は 常 に 血 管 を 拡 張 さ せ る 物 質  (NO) と 収 縮 さ せ る 物 質 ( エ ン ド セ リ ン ) を 分 泌 し て お り 、 そ の 量 の 調 節 に よ っ て 血 流 を 自 立 的 に コ ン ト ロ ー ル し て い る 。 し か し NOが 分 解 さ れ て し ま う こ と に よ り 、 血 管 収 縮 物 質 の み が 残 っ て し ま う 。 
  • ま た 、 発 症 時 以 降 に 虚 血 を 起 こ し た / 今 も 起 こ し て い る 脳 組 織 の 腫 脹 に よ り 、 脳 血 管 が 圧 迫 さ れ る 。 
  • 後 述 の 尿 崩 症 に よ っ て も 、 血 管 内 容 積 と 血 圧 が 低 下 し て 潅 流 圧 が 弱 く な る 。 
  • さ ら に は 、 傷 害 の 影 響 に よ る 波 及 的 皮 質 脱 分 極 が 脳 の 酸 素 要 求 量 を 亢 進 さ せ 、 軽 度 の 虚 血 で あ っ て も 神 経 細 胞 の 死 滅 を 来 た す  。 
  • 脳 血 管 攣 縮 の 診 断 は 、 経 頭 蓋 的 な ド プ ラ ー エ コ ー に よ っ て 行 う 。 こ の 時 血 流 が 通 常 よ り も 速 く な っ て い れ ば 、 脳 血 管 攣 縮 が 起 き 始 め て い る こ と を 表 す 。 ま た 、 完 全 に 梗 塞 が 起 き て し ま っ た 場 合 に は 、 CT上 大 き な 低 吸 収 域 が 認 め ら れ る こ と に よ っ て 診 断 が 確 定 す る 。 脳 血 管 攣 縮 の 危 険 性 は 、 CT上 の 血 腫 の 大 き さ と 分 布 を Fischerグ レ ー ド で 表 す こ と で あ る 程 度 予 測 で き る 。 

    梗 塞 ま で 至 ら な い 軽 度 の 血 管 攣 縮 は 、 脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る ク モ 膜 下 出 血 の ほ ぼ 全 例 に 見 ら れ る た め 、 「 遅 発 性 脳 梗 塞 」 「 遅 発 性 脳 梗 塞 性 障 害 」 と 呼 ん で 区 別 す る こ と も 提 唱 さ れ て い る 。 

    心 血 管 系 の 合 併 症 

    発 症 に よ る ス ト レ ス 反 応 で 急 激 に 血 圧 が 上 昇 し 、 心 負 荷 と 内 分 泌 系 の 失 調 に よ り 肺 水 腫 が 起 こ る 。 ま た 、 心 臓 に 異 常 が な く て も T波 の 陰 転 が 見 ら れ る こ と が あ る 。 重 症 例 で は ク レ ア チ ン キ ナ ー ゼ MBや ト ロ ポ ニ ン Tの 上 昇 も み ら れ 、 高 負 荷 が 心 筋 に ダ メ ー ジ を 与 え て い る こ と を 示 唆 す る 。 こ れ が 昂 ( こ う ) じ て タ コ ツ ボ 型 心 筋 症 を 起 こ し 、 死 に 至 る 例 も 珍 し く な い 。 

    尿 崩 症 

    脳 浮 腫 に よ り 脳 圧 が 亢 進 す る と 視 床 下 部 お よ び 脳 下 垂 体 が 機 能 不 全 に 陥 り 、 下 垂 体 後 葉 か ら 分 泌 さ れ る バ ソ プ レ シ ン な ど の ホ ル モ ン が 減 少 す る こ と に よ っ て 尿 量 が 増 加 す る 。 こ れ は 後 述 す る 3H療 法 の 妨 げ と な る 。 形 態 に よ り 真 性 尿 崩 症 ( Diabetes insipidus) 、 抗 利 尿 ホ ル モ ン 不 適 合 分 泌 症 候 群 ( Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone) 、 塩 類 喪 失 症 候 群 ( Salt-wasting sydrome) の 3種 類 が あ る 。 血 中 の ヒ ト 心 房 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド を 測 定 す る こ と に よ っ て 、 低 ナ ト リ ウ ム 血 症 の 危 険 性 を あ る 程 度 予 測 す る こ と が で き る と 報 告 さ れ て い る  。 

    正 常 圧 水 頭 症 

    正 常 圧 水 頭 症 は 急 性 期 を 過 ぎ た 晩 期 に 見 ら れ 、 生 命 予 後 に は あ ま り 影 響 し な い が 機 能 予 後 を 低 下 さ せ る 。 

    治 療 

    ク モ 膜 下 出 血 の 予 後 決 定 要 因 は 再 出 血 と 脳 血 管 攣 縮 、 そ し て 血 腫 や 脳 浮 腫 に よ っ て 脳 血 流 が 妨 げ ら れ る こ と に あ る 。 こ の 3つ に 焦 点 を 絞 っ た 治 療 を 行 う 。 脳 神 経 外 科 の 専 門 病 院 に 搬 送 し 緊 急 に 原 因 治 療 を 行 い 、 合 併 症 の 出 現 を 防 ぐ 。 

    一 般 に 、 脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る ク モ 膜 下 出 血 が 起 っ た 場 合 の 治 療 は 重 症 度 に よ っ て 異 な る 。 重 症 度 の 分 類 と し て は Huntと Konsnikの 重 症 度 分 類 が 有 名 で あ る 。 

  • 脳 動 脈 瘤 破 裂 の 場 合 は 発 症 直 後 ( 特 に 24時 間 以 内 ) に 再 出 血 が 多 く 、 安 静 を 保 ち 、 侵 襲 的 処 置 や 検 査 を 避 け る 。 重 症 で な け れ ば 、 Grade1-3な ら ば 降 圧 、 鎮 静 、 鎮 痛 を 十 分 に 行 い 、 年 齢 、 全 身 合 併 症 に て 不 可 能 で な い 限 り 72時 間 以 内 に 外 科 的 手 術 を 行 う ( 全 身 状 態 が 安 定 す れ ば 早 い 方 が よ い ) 。 痙 攣 対 策 と し て 早 期 か ら 抗 痙 攣 薬 を 投 与 す る こ と も あ る 。 動 脈 瘤 破 裂 の 場 合 は ク モ 膜 下 出 血 の 合 併 症 で あ る 再 出 血 ( 14日 以 内 ) 、 遅 発 性 脳 血 管 攣 縮 ( 4-14日 後 ) 、 正 常 圧 水 頭 症 ( 数 か 月 後 ) と い っ た 合 併 症 の 管 理 も 必 要 と な る 。 
  • 開 頭 手 術 の 場 合 は 遅 発 性 脳 血 管 攣 縮 予 防 の た め 脳 槽 ド レ ナ ー ジ に て 脳 槽 内 血 腫 を 早 期 除 去 や 、 塩 酸 フ ァ ス ジ ル や カ ル シ ウ ム 拮 抗 薬  (nimodipine) の 全 身 投 与 を 行 う ( ほ か に も triple H療 法 、 塩 酸 パ パ ベ リ ン 選 択 動 注 療 法 、 PTAな ど 各 種 治 療 が あ る ) 。 
  • 比 較 的 重 症 例 Grade4な ら ば 脳 循 環 動 態 の 改 善 が 重 要 で あ り 、 頭 蓋 内 圧 降 下 の 薬 投 与 、 心 合 併 症 に 注 意 し た 全 身 循 環 動 態 の 管 理 が 必 要 で あ る 。 急 性 水 頭 症 、 脳 内 出 血 な ど を 同 時 に 治 療 す る こ と に よ っ て 状 態 の 改 善 が 見 込 め る 場 合 に は 積 極 的 に 外 科 的 な 治 療 を 行 う 。 
  • 最 重 症 例 Grade5で は 原 則 と し て 再 出 血 予 防 の 適 応 は 乏 し い 。 し か し 比 較 的 重 症 例 と 同 様 に 症 状 の 改 善 が 見 込 め る 特 殊 な 例 に は 再 出 血 予 防 手 術 を 行 う 。 数 か 月 後 に お こ る 正 常 圧 水 頭 症  (NPH) は VPシ ャ ン ト で 治 療 可 能 で あ る た め 重 要 で あ る 。 
  • 感 覚 遮 断 

    最 初 の 24時 間 は 再 出 血 の 危 険 が 極 め て 高 い た め 、 鎮 静 剤 と 羞 明 防 止 ( 暗 室 化 ) に よ り 血 圧 上 昇 を 防 ぐ 。 

    開 頭 動 脈 瘤 ク リ ッ ピ ン グ 術 

  • 利 点 
  • 直 視 下 に 動 脈 瘤 が 確 認 で き る 。 
  • 長 年 に わ た る 成 績 が で て お り 、 再 破 裂 の リ ス ク が 低 い 。 
  • 血 腫 が 存 在 す る 場 合 一 緒 に 除 去 で き る 。 
  • 欠 点 
  • 動 脈 瘤 が 嚢 状 で な い と 困 難 。 
  • 脳 ・ 血 管 の 損 傷 。 
  • 48時 間 以 内 に 行 う の が 理 想 で あ る 。 た だ 出 血 直 後 は 動 脈 瘤 か ら の 出 血 が 止 血 し て い な い 可 能 性 が あ る た め 、 最 低 で も 発 症 か ら 6時 間 経 過 し た 上 で 開 頭 す る 。 

    こ の 手 術 で 使 用 さ れ る ク リ ッ プ は チ タ ン 製 の も の が 多 い 。 鉄 を 使 用 し な い の は 、 MRIが 使 用 で き な く な る こ と を 避 け る た め で あ る 。 ま た 、 血 管 攣 縮 を 防 ぐ た め に 同 時 に 血 腫 の 除 去 も 行 わ れ る 。 

    な お 、 未 治 療 で 発 症 か ら 1週 間 程 度 経 っ た 場 合 は 手 術 を 施 行 す る こ と で 血 管 攣 縮 を 発 症 さ せ る 可 能 性 が あ る た め 、 血 管 攣 縮 の 可 能 性 が 少 な く な る 時 期 ま で は 治 療 し な い 。 

    血 管 内 治 療 

    造 影 下 に お い て 動 脈 瘤 内 に プ ラ チ ナ 製 の コ イ ル を 詰 め て 閉 塞 す る コ イ ル 塞 栓 術 ( 脳 動 脈 瘤 コ イ リ ン グ 術 ) 、 血 管 攣 縮 に 対 す る 血 管 拡 張 薬 ( 塩 酸 パ パ ベ リ ン な ど ) の 動 注 療 法 が 行 わ れ る 。 近 年 、 治 療 成 績 が 開 頭 術 を 凌 駕 し つ つ あ る  が 、 脳 血 管 疾 患 の 救 急 搬 送 体 制 ・ 集 中 治 療 体 制 の 整 備 に よ る 要 素 も あ り 、 ど ち ら の 治 療 が 適 し て い る か は 専 門 医 が 判 断 し な け れ ば な ら な い 。 

    3H療 法 

    血 管 攣 縮 の 予 防 、 な ら び に 脳 浮 腫 の 状 態 で も 動 脈 潅 流 を 維 持 す る た め 、 高 血 圧  (Hypertension) ・ 高 循 環 血 液 量  (Hypervolemic) ・ 血 液 希 釈  (Hemodilusion) 療 法 が 行 わ れ る 。 具 体 的 に は 高 張 輸 液 の 大 量 投 与 、 時 に は ア ル ギ ン 酸 や ア ル ブ ミ ン の 投 与 も 行 わ れ る 。 高 カ ロ リ ー 輸 液 な ど も か つ て は 行 わ れ た が 、 高 血 糖 は 予 後 を 低 下 さ せ る ( 脳 の 酸 素 消 費 亢 進 、 そ れ に よ る CO2産 生 の 増 多 → 血 管 原 性 浮 腫 の 増 悪 な ど ) こ と か ら 下 火 に な り つ つ あ る 。 

    そ の 他 の 治 療 法 

    血 糖 コ ン ト ロ ー ル 、 硫 酸 マ グ ネ シ ウ ム 静 注 な ど が あ る が 、 エ ビ デ ン ス を 提 示 す る ま で に は 至 っ て い な い 。 

    予 後 

    最 初 の 出 血 で 3分 の 1が 死 亡 す る 。 さ ら に 血 管 攣 縮 や 再 出 血 の 影 響 が 加 わ り 、 4週 間 以 内 で は 約 半 数 が 死 亡 す る と い わ れ て い る 。 ま た 救 命 で き て も 後 遺 症 が 残 る 例 が 多 く 、 完 全 に 治 癒 す る 確 率 は ク モ 膜 下 出 血 を 起 こ し た 人 の 中 で 2割 と 低 い 。 

    発 症 後 の 予 後 に 関 連 す る も の と し て 、 世 界 脳 神 経 外 科 学 会 連 盟  (WFNS) は 意 識 レ ベ ル の 程 度 に よ る 重 症 度 分 類 を 提 唱 し て い る 。 こ れ は Glasgow Coma Scaleお よ び 局 所 神 経 症 状 ( 失 語 症 や 麻 痺 な ど ) に よ っ て 5段 階 に 分 類 す る 方 法 で あ る 。 こ の 分 類 に お い て grade IIIと grade IVの 間 に は 予 後 に 大 き な 差 が あ る と さ れ 、 特 に grade Vは 致 死 率 が ほ ぼ 100%で あ る と ま で い わ れ て い る 。 そ の た め 、 grade IV以 上 の 場 合 は 無 意 味 で あ る と し て 治 療 し な い 病 院 も 多 い 。 

    文 献 

    総 説 

  • Lawton MT, Vates GE. “ Subarachnoid Hemorrhage” . N Engl J Med 377 (3): 257?266. (2017). doi:10.1056/NEJMcp1605827. PMID 28723321. 
  • Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, Hoh BL, Kirkness CJ, Naidech AM, Ogilvy CS, Patel AB, Thompson BG, Vespa P. “Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke. 2012 Jun;43(6):1711-1737. Epub 2012 May 3. PMID 22556195
  • Diringer MN. “Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.” Crit Care Med. 2009 Feb;37(2):432-40. Review. PMID 19114880 Free Article
  • van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. “Subarachnoid haemorrhage.” Lancet. 2007 Jan 27;369( 9558) :306-18. Review. PMID 17258671
  • Al-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW. “Subarachnoid haemorrhage.” BMJ. 2006 Jul 29;333( 7561) :235-40. Review. PMID 16873858 Free Article
  • 出 典 

    参 考 文 献 

  • 脳 卒 中 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 2009( 日 本 神 経 治 療 学 会 ) 
  • ク モ 膜 下 出 血 の ガ イ ド ラ イ ン  厚 生 科 学 研 究 班 編 ( Minds 医 療 情 報 サ ー ビ ス ) 
  • 神 経 内 科 ハ ン ド ブ ッ ク  ISBN 9784260102643
  • 関 連 項 目 

  • 脳 神 経 外 科 学 
  • 脳 血 管 障 害 
  • 脳 動 脈 瘤 
  • ※ 参照元:https://ja.wikipedia.org



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