うつ病について、調べてみた件

う つ 病 ( う つ び ょ う 、 鬱 病 、 欝 病 、 英 語 : Clinical Depression) は 、 気 分 障 害 の 一 種 で あ り 、 抑 う つ 気 分 、 意 欲 ・ 興 味 ・ 精 神 活 動 の 低 下 、 焦 燥 ( し ょ う そ う ) 、 食 欲 低 下 、 不 眠 、 持 続 す る 悲 し み ・ 不 安 な ど を 特 徴 と し た 精 神 障 害 で あ る 。 

『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 第 5版  (DSM-5) に は 、 う つ 病 の 診 断 名 と 大 う つ 病 性 障 害 ( だ い う つ び ょ う せ い し ょ う が い 、 英 語 : Major depressive disorder) が 併 記 さ れ て お り 、 こ の 記 事 で は 主 に こ れ ら に つ い て 取 り 上 げ る 。 こ れ は 1日 の ほ と ん ど や 、 ほ ぼ 毎 日 、 2、 3週 間 は 抑 う つ で あ り 、 さ ら に 著 し い 機 能 の 障 害 を 引 き 起 こ す ほ ど 重 症 で あ る 場 合 で あ る 。 1 – 2年 続 く 死 別 の 反 応 、 経 済 破 綻 、 重 い 病 気 へ の 反 応 は 理 解 可 能 な 正 常 な 反 応 で あ る 場 合 が あ る 。 

有 病 者 数 は 世 界 で 3.5億 人 ほ ど で 一 般 的 で あ り 、 世 界 の 障 害 調 整 生 命 年 ( DALY) に お い て 第 3位 ( 4.3%) に 位 置 づ け ら れ る 。 し か し 多 く の 国 に て 治 療 に つ な が っ て お ら ず 、 先 進 国 で あ ろ う と 適 切 に う つ 病 と 診 断 さ れ て い な い 事 が 多 く 、 そ の 一 方 で は う つ 病 と 誤 診 さ れ た た め に 間 違 っ た 抗 う つ 薬 投 与 が な さ れ て い る 。 WHOは う つ 病 の 未 治 療 率 を 56.3%と 推 定 し ( 2004年 ) 、 mhGAPプ ロ グ ラ ム に て 診 療 ガ イ ド ラ イ ン お よ び ク リ ニ カ ル パ ス を 公 開 し て い る 。 

用 語 

う つ 病 は 他 の 精 神 障 害 と 同 様 、 原 因 は 特 定 さ れ て い な い た め 、 原 因 に よ っ て う つ 病 を 分 類 し た り 定 義 し た り す る こ と は 現 時 点 で は 困 難 で あ る 。 

診 断 と 医 学 用 語 と を 共 通 化 す る 目 的 で 操 作 的 診 断 基 準 が 開 発 さ れ て き た 。 そ れ は ア メ リ カ 精 神 医 学 会  (APA) の 『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 (DSM) や 、 世 界 保 健 機 関  (WHO) の 『 ICD-10 精 神 と 行 動 の 障 害 』 と い っ た も の で あ る 。 

日 本 の う つ 病 の 診 療 ガ イ ド ラ イ ン は 、 う つ 病 と 、 DSM-IVの 大 う つ 病 性 障 害 、 ま た 単 極 型 ( 短 極 性 ) う つ 病 は ほ ぼ 同 じ 意 味 で あ る と し て い る 。 第 5版 の DSM-5の 邦 訳 書 で は 、 う つ 病 の 用 語 は 、 大 う つ 病 性 障 害 の 診 断 名 と 、 う つ 病 エ ピ ソ ー ド ( 定 義 さ れ た う つ 状 態 、 後 述 ) と を 指 す た め に 用 い る こ と が 記 さ れ て い る 。 以 上 の 範 囲 を 本 記 事 の 主 な 対 象 と す る 。 な お 訳 語 で は 、 major depressive disorderの  major が 日 本 語 で 大 と 訳 さ れ て い る が 、 本 来 こ れ は 「 主 要 な 」 あ る い は 「 中 心 的 な 」 と い う 意 味 で 用 い ら れ て い る も の で あ り 、 誤 訳 で あ る と す る 意 見 も あ る 。 

う つ 病 と い う 用 語 は 、 狭 い 意 味 で は DSM-IVに お け る 大 う つ 病 性 障 害 に 相 当 す る も の を 指 し て い る が 、 広 い 意 味 で の う つ 病 は 、 一 般 的 に は 抑 う つ 症 状 が 前 景 に た っ て い る 精 神 医 学 的 障 害 を 含 め る 。 そ の な か に は 気 分 変 調 性 障 害 を は じ め と す る 様 々 な カ テ ゴ リ ー が 含 ま れ て い る 。 

操 作 的 診 断 基 準 に よ る 「 大 う つ 病 性 障 害 」 な ど の 概 念 と 、 従 来 の 分 類 に よ る 「 内 因 性 う つ 病 」 ( 後 述 ) な ど は 同 じ 「 う つ 病 」 で あ っ て も 異 な る 概 念 で あ る が 、 こ の こ と が 専 門 家 の 間 で さ え も あ ま り 意 識 さ れ ず に 使 用 さ れ て い る 場 合 が あ り 、 時 に は そ れ を 混 交 し て 使 用 し て い る も の も 多 い 。 そ の た め 一 般 社 会 で も 、 精 神 医 学 会 に お い て も 、 う つ 病 に 対 す る 大 き な 混 乱 が 生 ま れ て い る 。 つ ま り 、 う つ 病 と い う 言 葉 の 意 味 が 異 な っ て い る 場 合 が あ る 。 

下 位 分 類 

従 来 は 、 心 因 が 強 く 関 与 し て い る 心 因 性 う つ 病 と 、 そ う で は な い 内 因 性 う つ 病 を 区 別 し 論 じ ら れ る こ と が 一 般 的 で あ っ た 。 

1980年 に ア メ リ カ 精 神 医 学 会  (APA) が 出 版 し た 『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 第 3版  (DSM-III) は 、 内 因 性 と い う カ テ ゴ リ ー を 削 除 し た 。 

現 在 で は 、 DSMの よ う な 操 作 的 診 断 基 準 に よ っ て 分 類 す る こ と が 一 般 的 で あ る が 、 様 々 な 経 験 則 に よ っ て そ う し た 下 位 分 類 も 用 い ら れ る 。 細 か く は #分 類 の 項 に 示 す 。 

診 断 名 の う つ 病 と 抑 う つ 状 態 

抑 う つ の 症 状 を 呈 し 、 う つ 状 態 で あ る か ら と い っ て 、 う つ 病 で あ る と は 限 ら な い 。 抑 う つ 状 態 は 、 精 神 医 療 に お い て 最 も 頻 繁 に 見 ら れ る 状 態 像 で あ り 、 診 療 に お い て は 「 熱 が 38度 あ る 」 程 度 の 情 報 で し か な い 。 状 態 像 と 診 断 名 は 1対 1で 対 応 す る も の で は な く 、 抑 う つ 状 態 は 、 う つ 病 以 外 に も 様 々 な 原 因 に よ っ て 引 き 起 こ さ れ る 。 

『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 に お い て 、 う つ 病 ( 大 う つ 病 性 障 害 ) と し て 扱 わ れ る の は 、 1日 の ほ と ん ど や 、 ほ ぼ 毎 日 、 2、 3週 間 は 抑 う つ で あ り 、 さ ら に 著 し い 機 能 の 障 害 を 引 き 起 こ す ほ ど 重 症 で あ る 場 合 で あ る 。 ま た 、 死 別 、 経 済 破 綻 、 重 い 病 気 へ の 反 応 は 理 解 可 能 な 正 常 な 反 応 で あ る 場 合 が あ る 。 

病 態 

う つ 病 は 、 単 一 の 疾 患 で は な く 症 候 群 で あ り 、 さ ま ざ ま な 病 因 に よ る 亜 型 を 含 む と 考 え ら れ る 。 

『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 第 5版  (DSM-5) の 診 断 基 準 Aに よ れ ば 、 「 ほ と ん ど 1日 中 、 ほ と ん ど 毎 日 の 」 の 抑 う つ 気 分 、 あ る い は 興 味 、 喜 び の 著 し い 減 退 の ほ か 、 「 ほ と ん ど 毎 日 の 」 不 眠 あ る い は 過 眠 、 易 疲 労 性 、 精 神 の 焦 燥 や 制 止 、 無 価 値 観 や 罪 の 意 識 、 思 考 力 や 集 中 力 の 減 退 、 体 重 の 減 少 や 増 加 、 反 復 的 な 自 殺 念 慮 な ど が み ら れ 、 診 断 基 準 Bが 重 症 で あ る こ と を 要 求 し て い る 。 

う つ 病 と 不 安 障 害 は 併 発 し 易 い 。 ア メ リ カ で の 調 査 で は 、 大 う つ 病 者 の 51%に 、 不 安 障 害 が 伴 う 。 

う つ 病 の 約 8割 か ら 9割 に 不 眠 が 見 ら れ る 。 

分 類 

前 史 と し て 、 1899年 に エ ミ ー ル ・ ク レ ペ リ ン は 、 統 合 失 調 症 と 躁 う つ 病 と に 大 き く 分 け 、 う つ 病 は 躁 う つ 病 に 含 ま れ た 。 

古 典 的 分 類 

古 典 的 な 精 神 病 理 学 は 、 内 因 、 外 因 、 心 因 と い う 原 因 に つ い て の 考 察 か ら 分 類 が な さ れ て い た 。 内 因 性 う つ 病 と は 、 身 体 で あ る 体 調 の 変 化 か ら 気 分 が 巻 き 込 ま れ て お り 、 典 型 的 に は 自 生 的 に 出 現 す る と 考 え ら れ た 。 心 因 性 う つ 病 と は 、 葛 藤 に 苦 し ん で い る な ど 、 環 境 と の 相 互 作 用 か ら 起 こ る も の で あ る 。 

内 因 性 う つ 病 と い う 分 類 は 、 抗 う つ 薬 と い う も の が 登 場 し た ば か り の 1958年 に 、 抗 う つ 作 用 を 発 見 し た ロ ー ラ ン ド ・ ク ー ン ( 英 語 版 ) が 、 イ ミ プ ラ ミ ン の 適 応 は 内 因 性 う つ 病 で あ り 、 効 果 が 目 覚 ま し い の は 重 い う つ 病 で あ る と 述 べ た こ と か ら 大 き く 始 ま る 。 こ の 説 を キ ー ル ホ ル ツ が 支 持 し 、 DSM-IIIの 登 場 す る 1980年 代 ま で 定 説 と な る 。 

1980年 に ア メ リ カ 精 神 医 学 会  (APA) が 出 版 し た 『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 第 3版  (DSM-III) は 、 DSM-IIの 内 因 性 う つ 病 と い う カ テ ゴ リ ー を 削 除 し 、 う つ 病 の サ ブ タ イ プ に メ ラ ン コ リ ー 型 と い う 分 類 を 追 加 し た 。 こ の メ ラ ン コ リ ー の 特 徴 は 、 最 も 重 篤 な 抑 う つ で ま っ た く 何 も 楽 し め ず 、 感 じ な い と い っ た 特 徴 を 持 ち 、 最 低 限 の 栄 養 補 給 を 誘 導 し な く て は な ら な い 。 そ し て 、 1987年 の DSM-III-Rの メ ラ ン コ リ ー 型 の 診 断 基 準 に は 、 身 体 的 な 抗 う つ 療 法 に よ く 反 応 し た こ と と い う 一 文 が 加 え ら れ 、 そ れ を 実 証 し た 研 究 が な い た め 議 論 が 起 こ っ た 。 そ の た め 実 験 が 行 わ れ 、 メ ラ ン コ リ ー 型 は そ う で な い も の に 比 べ て 、 身 体 的 な 抗 う つ 療 法 に 良 好 な 反 応 を す る と い う 知 見 は 得 ら れ ず 、 DSM-IVで は こ の 基 準 は 削 除 さ れ た 。 当 時 は 、 反 応 の 違 い の 原 因 は 重 症 度 で あ り 、 中 等 症 の う つ 病 に 抗 う つ 薬 が 奏 功 す る と 考 え ら れ た 。 ( 現 在 の 知 見 と 異 な る ) な お DSM-IVで は メ ラ ン コ リ ー 型 、 DSM-5メ ラ ン コ リ ー と 邦 訳 さ れ て い る 。 

諸 外 国 に お い て も 、 操 作 的 診 断 に よ る う つ 病 概 念 の 混 乱 が 生 じ て お り 、 ハ ゴ ッ プ ・ ア キ ス カ ル や ジ ャ ー マ ン ・ ベ リ オ ス 、 ヒ ー リ ー を は じ め と し た 英 米 圏 を 代 表 す る 学 者 13名 は 連 名 で 、 DSMを 発 行 し て い る 『 ア メ リ カ 精 神 医 学 会 誌 』 に お い て 、 大 う つ 病 性 障 害 か ら メ ラ ン コ リ ー を 切 り 離 し 、 1つ の 臨 床 単 位 と し て 独 立 さ せ る 必 要 性 を 提 言 し て い る 。 食 欲 と 体 重 が 減 少 し 、 SSRI系 抗 う つ 薬 よ り も 三 環 系 抗 う つ 薬 に よ く 反 応 し 、 内 因 性 う つ 病 と か 典 型 的 な う つ 病 と 呼 ば れ て き た も の で あ る 。 

メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 は 内 因 性 う つ 病 を 誘 発 す る 病 前 性 格 で あ り 、 テ レ ン バ ッ ハ が 提 唱 し た 学 説 で あ る 。 几 帳 面 、 良 心 的 、 配 慮 で き る と い っ た 特 徴 を 持 つ う つ 病 の 病 前 性 格 で あ り 、 自 分 の 所 属 す る 「 社 会 や 集 団 で の 役 割 」 に 応 え よ う と す る 中 で 、 不 調 が 生 じ う つ 病 を 発 症 す る 。 そ の た め 、 笠 原 は 1978年 に メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 の 患 者 へ の 基 本 方 針 と し て 、 治 る と 説 明 し 、 休 息 さ せ 、 服 薬 の 重 要 性 を 説 明 し 、 「 患 者 と い う 役 割 」 に 同 一 化 さ せ る と い う 原 則 を 提 唱 し た 。 内 因 性 う つ 病 の 語 は 現 在 で は 用 い ら れ な い が 、 病 像 と し て は 今 な お 考 慮 さ れ て い る 。 

う つ 病 の 典 型 は 、 内 因 性 の う つ 病 で あ り 、 メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 が 病 前 性 格 で あ る と 、 以 前 の 日 本 で は 捉 え ら れ て い た 。 そ う し て 、 日 本 で は 内 因 性 う つ 病 と 、 神 経 症 性 う つ 病 と の 鑑 別 が 重 視 さ れ た 。 内 因 性 う つ 病 は 、 身 体 疾 患 の 影 響 や 薬 物 な ど 明 ら か な 外 部 の 影 響 が 不 明 で 、 か と い っ て 性 格 も 環 境 も 原 因 で は な く 、 食 欲 と 体 重 は 低 下 し 、 朝 に 落 ち 込 み 、 抗 う つ 薬 が 有 効 で あ る 。 神 経 症 性 う つ 病 は 、 そ う し た 特 徴 が な く 不 安 感 を 持 ち 、 性 格 や 環 境 に 原 因 が あ り 、 抗 う つ 薬 が 効 き に く い た め 環 境 調 整 や 精 神 療 法 が 必 要 で あ る 。 

1980年 代 に は こ う し た 性 質 が 顕 著 で は な く な っ て い る と い う こ と が 議 論 さ れ て お り 、 現 代 型 う つ 病 の 議 論 が 起 こ っ て い る 。 役 割 へ の 同 一 化 を 示 さ な い 。 

操 作 的 診 断 基 準 に よ る 分 類 

1980年 に ア メ リ カ 精 神 医 学 会  (APA) が 『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 第 3版  (DSM-III) を 発 表 し 、 「 う つ 病 性 障 害 」 を 、 あ る 程 度 症 状 の 重 い 「 大 う つ 病  (Major Depressive Disorder)」 と 、 軽 い う つ 状 態 が 長 期 間 に わ た っ て 続 く 「 気 分 変 調 症  (Dysthymia)」 に 二 分 し た 。 原 因 に よ る 分 類 ・ 定 義 が 現 時 点 で は 困 難 で あ る た め 、 1994年 に 発 表 さ れ た 第 4版 の DSM-IVと 、 『 ICD-10 精 神 お よ び 行 動 の 障 害 』 で も 、 基 本 的 に は DSM-IIIの 構 成 が 継 承 さ れ て い る 。 

  • (F32) う つ 病 エ ピ ソ ー ド 
  • (F33) 反 復 性 う つ 病 性 障 害 
  • (F34) 持 続 性 気 分 ( 感 情 ) 障 害 
  • (F39) 特 定 不 能 の 気 分 ( 感 情 ) 障 害 
  • (296.2x) う つ 病 /大 う つ 病 性 障 害  (Major Depressive Disorder) – 単 一 エ ピ ソ ー ド 
  • (296.3x) う つ 病 /大 う つ 病 性 障 害  – 反 復 エ ピ ソ ー ド 
  • サ ブ タ イ プ 
  • 不 安 性 の 苦 痛 を 伴 う 
  • 精 神 病 性 の 特 徴 を 伴 う 
  • メ ラ ン コ リ ア  (en:Melancholic depression)
  • 非 定 型  (Atypical)
  • 緊 張 病 を 伴 う  (en:Catatonia)
  • 周 産 期  (peripartum, en:Postpartum depression)
  • 季 節 型 
  • 持 続 性 抑 う つ 障 害 /気 分 変 調 症 
  • 月 経 前 不 快 気 分 障 害 
  • 重 篤 気 分 調 節 症 ( 児 童 の 持 続 的 ・ 反 復 的 な 不 機 嫌 ) 
  • ICDで は 、 う つ 病 相 が 1回 の み の 単 一 エ ピ ソ ー ド う つ 病 に 対 し て 、 う つ 病 を 繰 り 返 す も の を 反 復 性 う つ 病  (Recurrent depressive disorder) と い う 。 DSMで も 同 様 に 、 296.2x:単 一 エ ピ ソ ー ド 、 296.3x:反 復 エ ピ ソ ー ド で あ る 。 

    DSM-5( 5だ け で な く 以 前 か ら も ) に お い て は 、 大 う つ 病 性 障 害 の 診 断 を 満 た す も の に つ い て 、 296.2x、 296.3xの 診 断 コ ー ド の 末 尾 x部 分 に 、 さ ら に 状 態 を 細 分 す る 。 

    1:軽 症 ( い く つ か の 愁 訴 が 最 低 限 の 基 準 に 該 当 す る ) 、 2:中 等 症 、 3:重 症 ( 社 会 的 や 職 業 的 能 力 を 著 し く 妨 げ て い る ) に 分 類 さ れ る 。 エ ピ ソ ー ド 全 体 の 15%を 占 め 、 妄 想 ・ 幻 覚 な ど 「 4:精 神 病 性 の 特 徴 を 伴 う も の 」 ( 一 般 に 「 精 神 病 性 う つ 病 」 と も 呼 ば れ る ) 。 症 状 が 改 善 し て 診 断 基 準 を 満 た さ な く な っ た も の の 、 一 部 の 症 状 が 残 存 し て い る 「 部 分 寛 解 」 や 、 完 全 寛 解 な ど で あ る 。 

    治 療 反 応 性 に よ る 分 類 

    DSM-IVな ど 操 作 的 診 断 基 準 で は 定 義 さ れ て お ら ず 、 基 準 は 一 定 し た も の で は な い が 、 研 究 な ど で は 「 少 な く と も 2つ 以 上 の 抗 う つ 薬 を 十 分 な 量 ・ 長 期 に わ た り 投 与 し て も 症 状 が 改 善 し な い ケ ー ス 」 を 治 療 抵 抗 性 う つ 病 ( 英 語 版 ) あ る い は 難 治 性 う つ 病 と い う こ と が 多 い 。 

    原 因 

    う つ 病 の 発 病 メ カ ニ ズ ム は 未 だ 不 明 で あ り 、 社 会 的 相 互 作 用 、 心 理 社 会 的 、 生 物 学 的 ら の 複 雑 な 要 素 に よ る と さ れ て い る 。 様 々 な 仮 説 が 提 唱 さ れ て い る 。 

    生 物 学 的 仮 説 

    生 物 学 的 仮 説 と し て は 、 薬 物 の 有 効 性 か ら 考 え 出 さ れ た モ ノ ア ミ ン 仮 説 、 死 後 脳 の 解 剖 結 果 に 基 づ く 仮 説 、 低 コ レ ス テ ロ ー ル が う つ お よ び 自 殺 の リ ス ク を 高 め る と の 調 査 結 果 、 MRIな ど の 画 像 診 断 所 見 に 基 づ く 仮 説 な ど が あ り 、 現 在 も 活 発 に 研 究 が 行 わ れ て い る 。 

    モ ノ ア ミ ン 仮 説 の う ち 、 近 年 は SSRIと よ ば れ る セ ロ ト ニ ン の 代 謝 に 関 係 し た 抗 う つ 薬 の 売 り 上 げ 増 加 に 伴 い 、 セ ロ ト ニ ン 仮 説 が よ く 語 ら れ る 。 ま た 、 海 馬 の 神 経 損 傷 も 論 じ ら れ て い る 。 し か し な が ら 、 臨 床 的 治 療 場 面 を 大 き く 変 え る ほ ど の 影 響 力 の あ る 生 物 学 的 な 基 礎 研 究 は な く 、 決 定 的 な 結 論 は 得 ら れ て い な い 。 

    1956年 、 抗 結 核 薬 で あ る イ プ ロ ニ ア ジ ド 、 統 合 失 調 症 薬 と し て 開 発 中 で あ っ た イ ミ プ ラ ミ ン が 、 ク ラ イ ン や ク ー ン に よ り 抗 う つ 作 用 も 有 す る こ と が 発 見 さ れ た 。 発 見 当 初 は 作 用 機 序 は 明 ら か に さ れ て お ら ず 、 他 の 治 療 に 使 わ れ る 薬 物 の 薬 効 が 偶 然 発 見 さ れ た も の で あ っ た 。 そ の 後 イ プ ロ ニ ア ジ ド か ら モ ノ ア ミ ン 酸 化 酵 素  (MAO) 阻 害 作 用 、 イ ミ プ ラ ミ ン に モ ノ ア ミ ン 類 で あ る ノ ル ア ド レ ナ リ ン ・ セ ロ ト ニ ン の 再 取 り 込 み 阻 害 作 用 が あ る こ と が 発 見 さ れ た 。 そ の 後 こ れ ら の 薬 物 に 類 似 の 作 用 機 序 を 持 つ 薬 物 が 多 く 開 発 さ れ 、 抗 う つ 作 用 を 有 す る こ と が 臨 床 試 験 の 結 果 明 ら か な っ た 。 よ っ て モ ノ ア ミ ン 仮 説 と は 、 大 う つ 病 性 障 害 な ど の う つ 状 態 は 、 モ ノ ア ミ ン 類 で あ る ノ ル ア ド レ ナ リ ン 、 セ ロ ト ニ ン な ど の 神 経 伝 達 物 質 の 低 下 に よ っ て 起 こ る と し た 仮 説 で あ る 。 

    抗 う つ 薬 の 販 売 者 は 自 社 製 品 を 宣 伝 す る た め に 、 セ ロ ト ニ ン の 欠 乏 に よ っ て う つ 病 が 引 き 起 こ さ れ て お り 、 選 択 的 セ ロ ト ニ ン 再 取 り 込 み 阻 害 剤  (SSRI) が 、 こ の 欠 乏 を 正 常 化 す る と し て 宣 伝 し て い る が 、 こ れ は 監 督 庁 に よ る 製 品 情 報 や 査 読 論 文 に よ っ て 裏 付 け ら れ て い な い 比 喩 的 な 説 明 で あ る 。 

    心 理 学 的 仮 説 

    #古 典 的 分 類 に 示 し た よ う に 、 日 本 で は 1980年 代 ま で 、 う つ 病 の 患 者 に 几 帳 面 な 人 が 多 い と い う 定 説 が あ り 、 こ れ は 病 前 性 格 論 に お け る メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 性 格 や 循 環 性 格 を 指 し た も の で あ っ た 。 

    フ ー ベ ル ト ゥ ス ・ テ レ ン バ ッ ハ の 唱 え た メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 性 格 は 、 几 帳 面 ・ 生 真 面 目 ・ 小 心 な 性 格 を 示 す メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 性 格 を 持 つ 人 が 、 職 場 で の 昇 進 な ど を き っ か け に 仕 事 の 範 囲 が 広 が る と 、 責 任 感 か ら 無 理 を 重 ね 、 う つ 病 を 発 症 す る と い う 仮 説 で あ る 。 

    従 来 は 、 メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 性 格 が う つ 病 の 特 徴 と さ れ 、 薬 に 反 応 し や す く 、 休 養 と 服 薬 で 軽 快 し や す い も の で あ っ た 。 

    し か し 、 近 年 で は う つ 病 概 念 の 拡 大 や 社 会 状 況 の 変 化 に 伴 い 、 こ れ ら の 性 格 に 該 当 し な い デ ィ ス チ ミ ア 親 和 型 と 呼 ば れ る 一 群 の 患 者 が 増 加 し て い る と さ れ る 。 デ ィ ス チ ミ ア 親 和 型 は 、 メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 と は 異 な り 、 薬 へ の 反 応 は 部 分 的 で あ り 休 養 と 服 薬 の み で は 、 し ば し ば 慢 性 化 す る 。 そ の た め 、 メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 に 準 じ た 治 療 で は 改 善 が み ら れ な い 。 

    デ ィ ス チ ミ ア 親 和 型 は 、 2004年 に 樽 味 伸 が 提 唱 し た も の で 、 以 下 の よ う な 特 徴 が あ る 。 若 年 層 に 見 ら れ 、 社 会 的 役 割 へ の 同 一 化 よ り も 、 自 己 自 身 へ の 愛 着 が 優 先 す る 。 ま た 成 熟 し た 役 割 意 識 か ら 生 ま れ る 自 責 的 感 覚 を 持 ち に く い 。 ス ト レ ス に 対 し て は 他 責 的 ・ 他 罰 的 に 対 処 し 、 抱 え き れ な い 課 題 に 対 し 、 時 に は 自 傷 や 大 量 服 薬 を 行 う 。 幼 い 頃 か ら 競 争 原 理 が 働 い た 社 会 で 成 長 し た 世 代 が 多 く 、 現 実 で 思 い 通 り に な ら な い 事 態 に 直 面 し た 際 に 個 の 尊 厳 は 破 れ 、 自 己 愛 は 先 鋭 化 す る 。 回 避 的 な 傾 向 が 目 立 つ 。 

    認 知 心 理 学 は 、 人 間 の 思 考 な ど 認 知 過 程 を 対 象 と し た 学 問 で 1960年 代 よ り 発 展 し て き た 。 こ の 認 知 心 理 学 の 学 習 モ デ ル に よ れ ば 、 人 間 に は 思 考 が 反 復 的 に 起 こ っ て い る と さ れ 、 偏 っ た 思 考 と 気 分 が 関 連 付 け さ れ た 場 合 に 、 問 題 が 生 じ る と し て い る 。 そ の 心 理 療 法 で あ る 認 知 行 動 療 法 は 、 有 効 性 が 科 学 的 に 確 認 さ れ て い る 。 

    ス ト レ ス 脆 弱 性 モ デ ル と は 、 ス ト レ ス 自 体 の 強 さ と 、 個 人 に は ス ト レ ス に 対 す る 脆 弱 性 が あ る と い う 発 症 を 説 明 す る 理 論 で あ る 。 同 様 の ス ト レ ス を 受 け た 場 合 で も 、 ス ト レ ス に 対 し て 脆 弱 な 場 合 に 症 状 が 生 じ る と い う こ と で あ る 。 

    薬 物 や ア ル コ ー ル に よ る 影 響 

    DSM-IVで は 、 そ の 原 因 が 「 物 質 の 直 接 的 な 精 神 的 作 用 」 に 起 因 す る と 判 断 さ れ る 場 合 は 、 気 分 障 害 の 診 断 を 下 す こ と は で き な い と し て い る 。 う つ 病 に 似 た 症 状 が 物 質 乱 用 や 薬 物 有 害 反 応 に よ っ て 起 こ さ れ て い る と 判 断 さ れ る 場 合 、 そ れ は 物 質 誘 発 性 気 分 障 害 と 診 断 さ れ る 。 

    ア ル コ ー ル 依 存 症 ま た は 過 度 の ア ル コ ー ル 消 費 は 、 う つ 病 の 発 症 リ ス ク を 大 幅 に 増 加 さ せ る 。 ま た 、 逆 に う つ 病 が 原 因 と な っ て ア ル コ ー ル 依 存 症 に な る 場 合 も あ る ( 誤 っ た 自 己 治 療 ) 。 

    ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン は 不 安 障 害 や 不 眠 症 の 人 が 服 用 す る 薬 で あ る 。 ア ル コ ー ル と 同 様 に 、 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン は 大 う つ 病 発 症 リ ス ク を 増 加 さ せ る 。 こ の 種 類 の 薬 は 不 眠 ・ 不 安 ・ 筋 肉 痙 攣 に 広 く 使 用 さ れ て い る 。 こ の リ ス ク 増 加 は セ ロ ト ニ ン と ノ ル ア ド レ ナ リ ン の 減 少 な ど 、 薬 物 の 神 経 化 学 へ の 効 果 が 一 因 で あ る 可 能 性 が あ る 。 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 の 慢 性 使 用 も 抑 う つ を 悪 化 さ せ 、 う つ 症 状 は 遷 延 性 離 脱 症 候 群 の 1つ で あ る 可 能 性 が あ る 。 2010年 の 厚 生 労 働 科 学 研 究 に よ れ ば 、 実 際 に は 睡 眠 薬 、 抗 不 安 薬 と し て ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 な ど が 多 く 処 方 さ れ て い る が 、 長 期 の 安 全 性 に つ い て は 疑 問 符 が あ る た め 適 正 使 用 ガ イ ド ラ イ ン 等 が 検 討 課 題 で あ る と 述 べ ら れ て い る 。 

    メ タ ン フ ェ タ ミ ン 乱 用 も 抑 う つ を 引 き 起 こ す と し て 広 く 知 ら れ て い る 。 

    社 会 的 要 因 

    貧 困 と 社 会 的 孤 立 は 、 一 般 的 に 精 神 的 健 康 の 問 題 の リ ス ク 増 加 と 関 連 し て い る 。 児 童 虐 待 ( 身 体 的 、 感 情 的 、 性 的 、 ま た は ネ グ レ ク ト ) も 、 後 年 に な っ て う つ 病 を 発 症 す る リ ス ク の 増 加 に 関 連 付 け ら れ て い る 。 

    成 人 で は 、 ス ト レ ス の 多 い 生 活 上 の 出 来 事 が 強 く 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 発 症 に 関 連 付 け ら れ て い る 。 生 活 上 の ス ト レ ス が う つ 病 に つ な が る 可 能 性 が 増 加 し た り 、 社 会 的 支 援 の 欠 如 が う つ 病 に つ な が る 可 能 性 が あ る 。 

    予 防 

  • 対 人 関 係 療 法 や 認 知 行 動 療 法 な ど の 行 動 療 法 は 、 う つ 病 の 新 規 発 症 を 予 防 す る 効 果 が あ る と さ れ る 。 こ れ ら の セ ラ ピ ー は 個 人 や 小 人 数 グ ル ー プ に て 施 し た 場 合 に 最 も 効 果 が あ る と さ れ る た め 、 イ ン タ ー ネ ッ ト を 用 い て 多 く の 対 象 者 に リ ー チ す れ ば 効 果 が あ る だ ろ う と 提 案 さ れ て い る 。 
  • 睡 眠 時 は 寝 室 を 暗 く す る 。 
  • 診 断 

    臨 床 評 価 

    診 断 評 価 は 、 適 切 な 訓 練 を 受 け た 総 合 診 療 医 、 精 神 科 医 、 心 理 士 に よ っ て 、 現 在 の 状 況 、 生 活 歴 、 現 在 の 症 状 、 家 族 歴 を 記 録 し た う え で 下 さ れ る 。 広 い 臨 床 的 な 目 的 は 、 患 者 の 気 分 に 影 響 が お よ ぶ 関 連 す る 生 物 学 的 、 心 理 的 、 社 会 的 要 因 を 系 統 立 て て 診 る た め で あ る 。 評 価 の 際 に は 、 ア ル コ ー ル や 薬 物 の 使 用 な ど ( 健 康 な 方 法 も 含 め て ) 気 分 転 換 の 方 法 を 尋 ね る 場 合 も あ る 。 評 価 は ま た 、 現 在 の 気 分 や 思 考 の 内 容 に つ い て の 心 理 検 査 を 行 う こ と が あ り 、 そ れ は 特 に 絶 望 感 や 悲 観 、 自 傷 や 自 殺 、 肯 定 的 な 考 え や 計 画 が な い 場 合 で あ る 。 農 村 部 で は 精 神 医 療 の 専 門 家 は 少 な い た め 、 診 断 と 管 理 は プ ラ イ マ リ ケ ア 医 に よ っ て な さ れ る こ と が 多 く 、 特 に 発 展 途 上 国 で は 顕 著 で あ る 。 

    プ ラ イ マ リ ケ ア 医 や 非 精 神 科 医 は 、 身 体 的 な 症 状 の 診 断 と 治 療 に 訓 練 さ れ て い る た め 、 時 に は う つ 病 の 診 断 を 下 す の が 難 し い こ と も あ る 。 う つ 病 は 、 様 々 な 身 体 的 ( 心 身 的 ) 症 状 を 引 き 起 こ す こ と が あ り 、 彼 ら は 身 体 的 症 状 だ と 判 断 し て そ の 治 療 を し て し ま う か ら で あ る 。 非 精 神 科 医 は 三 分 の 二 の ケ ー ス で 不 必 要 な 加 療 を 行 っ て し ま う と い う 。 

    う つ 病 の 診 断 を 行 う 前 に 、 一 般 的 に 医 師 に よ っ て 医 学 的 検 査 と 調 査 が 、 他 が 原 因 と な っ て い る 症 状 を 除 外 す る た め に 行 わ れ る 。 血 液 の 甲 状 腺 刺 激 ホ ル モ ン (TSH)と チ ロ キ シ ン 測 定 に よ っ て 甲 状 腺 機 能 低 下 症 を 除 外 し た り 、 基 礎 電 解 質 と 血 中 カ ル シ ウ ム 測 定 で 代 謝 障 害 の 除 外 、 全 血 球 算 定 (赤 血 球 沈 降 速 度 ESRを 含 む )に よ り 全 身 性 疾 患 や 慢 性 疾 患 の 除 外 な ど 。 薬 物 の 副 作 用 や ア ル コ ー ル 乱 用 も 同 様 に 除 外 さ れ る 。 男 性 の 抑 う つ の 場 合 、 テ ス ト ス テ ロ ン の レ ベ ル 測 定 に よ っ て 性 腺 機 能 低 下 症 も 除 外 さ れ る 。 

    自 覚 的 な 認 知 に つ い て の 訴 え が 、 老 人 の 抑 う つ に 現 れ る こ と が あ る が 、 そ れ は ア ル ツ ハ イ マ ー 病 な ど の 認 知 症 の 徴 候 の 可 能 性 が あ る 。 認 知 検 査 と 脳 画 像 イ メ ー ジ は 認 知 症 と う つ 病 を 区 別 す る 助 け と な る 。 CTス キ ャ ン は 、 精 神 病 症 状 や 、 急 な 発 症 、 ま た は 異 常 な 症 状 を 伴 う 脳 病 変 を 除 外 す る こ と が で き る 。 生 物 的 テ ス ト で は 大 う つ 病 の 診 断 を 行 う 方 法 は な い 。 一 般 的 に 、 医 学 的 な 兆 候 が な い 限 り そ の 後 検 査 を 繰 り 返 す 必 要 は な い 。 

    DSM-IV-TRと ICD-10の 診 断 基 準 

    抑 う つ 状 態 に つ い て 最 も 広 く 用 い ら れ る 診 断 基 準 は 、 ア メ リ カ 精 神 医 学 会 に よ る 『 精 神 障 害 の 診 断 と 統 計 マ ニ ュ ア ル 』 第 4版 改 訂 版 (DSM-IV-TR)と 、 世 界 保 健 機 関 の 『 疾 病 及 び 関 連 保 健 問 題 の 国 際 統 計 分 類 』 第 10版 (ICD-10)で あ る 。 前 者 は 米 国 お よ び 非 ヨ ー ロ ッ パ 諸 国 で 多 く 用 い ら れ 、 後 者 は ヨ ー ロ ッ パ で 多 く 用 い ら れ る 。 2つ の 著 作 は お 互 い を 反 映 す る よ う に 作 業 さ れ て い る 。 

    DSM-IV-TRと ICD-10は 典 型 的 な う つ 病 の 症 状 を 選 定 し て い る 。 ICD-10で は 3つ の 典 型 的 な う つ 病 の 症 状 ( 気 分 の 落 ち 込 み 、 喜 び の 喪 失 、 気 力 の 低 下 ) を 示 し 、 う ち 2つ が う つ 病 の 診 断 の 確 定 に 必 要 で あ る 。 DSM-IV-TRで は 2つ の 主 な う つ 病 の 症 状 、 気 分 の 落 ち 込 み と 、 喜 び の 喪 失 の う ち 、 ひ と つ が 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 診 断 に 必 要 で あ る 。 し か し 、 こ れ ら は 診 断 基 準 の 一 部 で あ り 、 す べ て で は な い 。 

    DSM-IV-TRで は 大 う つ 病 性 障 害 は 気 分 障 害 に 分 類 さ れ る 。 診 断 は 単 発 か 繰 り 返 さ れ る 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド に 基 づ く 。 追 加 の 情 報 は そ の 他 の 障 害 と 区 別 す る た め に 用 い ら れ て い る 。 特 定 不 能 の う つ 病 性 障 害 ( 英 語 版 ) は 、 抑 う つ 症 状 の エ ピ ソ ー ド が 、 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 基 準 を 満 た し て い な い 場 合 に 診 断 さ れ る 。 

    ICD-10は 、 大 う つ 病 性 障 害 と い う 用 語 を 使 用 し て い な い が 、 (軽 症 ・ 中 等 症 ・ 重 症 )う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 診 断 の た め に 、 非 常 に よ く 似 た 基 準 を 一 覧 に し て い る 。 複 数 の う つ 病 エ ピ ソ ー ド が 存 在 し 、 躁 病 の な い も の に は 反 復 性 う つ 病 性 障 害  (recurrent depressive disorder) の 診 断 名 が 用 い ら れ る 。 

    DSMの 診 断 基 準 は 、 う つ 病 を 引 き 起 こ し た 個 人 の 他 の 側 面 と 社 会 的 な 状 況 を 考 慮 し て い な い と い う 点 に つ い て 、 批 判 の 対 象 と な っ て い る 。 

    大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド は 、 2週 間 以 上 の 重 症 の 抑 う つ 気 分 の 存 在 を 特 徴 と す る 。 も し 躁 病 や 軽 躁 病 の エ ピ ソ ー ド が 存 在 す れ ば 、 診 断 は 代 わ り に 双 極 性 障 害 と な る 。 

    大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 確 定 に は 、 「 気 分 の 落 ち 込 み 」 と 「 興 味 ・ 喜 び の 喪 失 」 の 2つ の 主 要 な 症 状 の う ち ど ち ら か が 必 要 で あ る 。 「 気 分 の 落 ち 込 み 」 と は 、 気 分 の 落 ち 込 み や 、 何 を し て も 晴 れ な い 嫌 な 気 分 や 、 空 虚 感 ・ 悲 し さ な ど で あ る 。 「 興 味 ・ 喜 び の 喪 失 」 と は 、 以 前 ま で 楽 し め て い た こ と に も 楽 し み を 見 い だ せ ず 、 感 情 が 麻 痺 し た 状 態 で あ る 。 ま た こ れ は 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 診 断 基 準 Aの 片 方 で あ り 、 も う 片 方 は 5つ 以 上 の 症 状 の 存 在 で あ る 。 

  • 患 者 は 抑 う つ を 訴 え た り 、 周 囲 か ら 見 て 抑 う つ 状 態 に あ る 。 ほ と ん ど 1日 中 、 ほ と ん ど 毎 日 で あ る 。 
  • 最 近 の ほ ぼ 全 て の 活 動 に お い て 、 興 味 や 喜 び を 喪 失 し て い る ( 患 者 本 人 や 周 囲 の 訴 え に よ る )  。 ほ と ん ど 1日 中 、 ほ と ん ど 毎 日 の 著 し い 減 退 で あ る 。 
  • 食 事 制 限 を 行 っ て い な い に も か か わ ら ず 体 重 が 著 し く 増 減 す る ( 月 に 5%以 上 程 度 ) 、 ま た は 最 近 の 食 欲 が 著 し く 増 大 ま た は 減 衰 し て い る 。 ほ と ん ど 毎 日 で あ る 。 
  • 最 近 の 睡 眠 が 著 し く 過 眠 、 も し く は 不 眠 と な る  。 ほ と ん ど 毎 日 。 
  • 周 囲 か ら 見 て 、 患 者 の 最 近 の 活 動 状 態 に は 不 安 を 感 じ た り 、 の ろ く な っ た よ う に 思 わ れ る 。 ほ と ん ど 毎 日 。 
  • 最 近 、 著 し く 疲 労 感 を 感 じ る 。 ほ と ん ど 毎 日 。 
  • 最 近 、 患 者 は 根 拠 の な い 心 配 や 不 適 切 な 罪 悪 感 を 感 じ て お り 、 そ れ ら は 単 に 抑 う つ で あ っ て 、 非 現 実 的 で あ る 。 ほ と ん ど 毎 日 。 
  • 「 ど う せ 自 分 な ん か 価 値 の 無 い 存 在 だ 」 と 考 え る よ う に な る な ど 、 自 尊 心 が 低 下 す る 。 
  • 患 者 本 人 や 周 囲 の 人 に よ れ ば 、 最 近 の 日 常 活 動 に お い て 意 思 決 定 が お っ く う で あ り 、 集 中 力 を 欠 い て い る 。 ほ と ん ど 毎 日 。 
  • 患 者 は 、 希 死 念 慮 ( 死 へ の 恐 れ と は 異 な る ) 、 自 殺 ( も し く は 自 殺 計 画 ) 、 自 殺 未 遂 を 訴 え て い る 。 
  • DSM-IVで は 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 診 断 基 準 Eが 死 別 反 応 で は な い こ と を 要 求 し て い る 。 

    DSM-5に お い て は 、 死 別 反 応 と い っ た 強 い ス ト レ ス に 伴 う 抑 う つ は 、 治 療 な く 回 復 す る 可 能 性 が あ る た め 、 死 別 反 応 に 関 す る 注 釈 が 加 え ら れ た 。 DSM-5で は 「 精 神 障 害 の 定 義 」 に お い て 、 よ く あ る ス ト レ ス や 喪 失 に よ る 、 愛 す る 人 と の 死 別 と い っ た 、 予 測 可 能 な 反 応 は 精 神 障 害 で は な い と さ れ 、 診 断 基 準 の 注 釈 に お い て は 、 死 別 や 経 済 破 綻 、 災 害 や 重 篤 な 病 気 な ど へ の 反 応 は 、 理 解 可 能 な 、 正 常 な 反 応 で あ る 場 合 も あ る こ と が 記 述 さ れ 、 ま た 死 別 に よ る 抑 う つ 症 状 も 1-2年 続 く こ と が あ る た め 、 以 前 の DSM-IVに よ る 2か 月 以 上 続 い て い れ ば う つ 病 の 可 能 性 が あ る と い う 基 準 を な く し た 。 以 前 の DSM-IV-TRで は 、 症 状 が 死 別 に よ る も の で あ る 場 合 は う つ 病 か ら 除 外 し て い る が 、 し か し そ の 気 分 が 長 期 化 し 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド に 特 徴 付 け ら れ る 要 素 が あ る 場 合 は 、 死 別 を 原 因 と し て 抑 う つ エ ピ ソ ー ド に 入 る 可 能 性 が あ る と さ れ て い た 。 

    DSM-IVの 特 定 不 能 の う つ 病 性 障 害 の 項 に は 、 抑 う つ 性 の 特 徴 を 伴 う も の が 紹 介 さ れ 、 関 連 す る 診 断 に 、 気 分 変 調 症 ( 慢 性 的 だ が 軽 度 の 気 分 変 調 が 長 く 持 続 す る ) 、 抑 う つ を 伴 う 適 応 障 害 ( 特 定 可 能 な 出 来 事 や ス ト レ ッ サ ー に よ っ て 落 ち 込 み が 起 き て い る ) が あ り 除 外 す る 必 要 が あ る 。 そ れ 以 外 の 場 合 に 特 定 不 能 の う つ 病 性 障 害 が 考 慮 さ れ 、 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド が 身 体 疾 患 や 薬 物 あ る い は 原 因 が な い の か 判 別 で き な い 場 合 に こ の 診 断 名 を 用 い た り 、 ま た 共 に 研 究 用 診 断 基 準 案 で あ る 小 う つ 病 性 障 害 ( 英 語 版 ) ( 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 症 状 の 幾 つ か の み が 存 在 す る ) と 反 復 性 短 期 う つ 病 性 障 害 ( 英 語 : recurrent brief depression) (12か 月 に わ た り 毎 月 起 き て い る 2週 間 ま で の う つ 病 性 の エ ピ ソ ー ド )が 、 紹 介 さ れ て い る 。 

    鑑 別 診 断 

    抑 う つ 状 態 は 、 次 の よ う な 原 因 に よ っ て 引 き 起 こ さ れ る 。 

    正 常 な 落 ち 込 み は 生 活 上 の 正 常 な 苦 痛 や 苦 悩 で あ り 、 対 し て 、 う つ 病 で は そ れ が 1日 の う ち ほ と ん ど 、 ほ と ん ど 毎 日 で あ り 「 濃 く 」 、 機 能 の 障 害 を 起 こ し 重 症 で あ る 。 失 業 、 離 婚 、 他 の 人 生 の 深 刻 な 問 題 の 後 に 落 ち 込 み が 起 き て い れ ば 、 特 に 軽 症 の 場 合 に は 一 時 的 な ス ト レ ス 反 応 で あ る か を 検 討 す べ き で あ り 、 4週 間 以 上 観 察 し て も よ い 。 

    DSM-IVで は 大 う つ 病 性 障 害 の 診 断 基 準 Bが 他 の 精 神 障 害 で は な い こ と を 要 求 し 、 診 断 基 準 Cが 躁 病 エ ピ ソ ー ド 、 軽 躁 病 エ ピ ソ ー ド 、 混 合 エ ピ ソ ー ド が 存 在 し た こ と が な い こ と を 要 求 し て い る 。 

  • 特 定 で き る ス ト レ ス が 原 因 と な っ て い る 適 応 障 害 、 急 性 ス ト レ ス 障 害 、 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害  (PTSD) な ど 。 
  • パ ニ ッ ク 障 害 な ど 、 他 の 障 害 の 症 状 と し て の も の 。 
  • 統 合 失 調 症 で は 、 気 分 が 正 常 な 時 に 妄 想 が 生 じ て い る 。 
  • 双 極 性 障 害 は 後 述 。 
  • DSM-IVで は 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド の 診 断 基 準 Dが 、 物 質 あ る い は 、 身 体 疾 患 に よ る 症 状 で は な い こ と を 要 求 し て い る 。 物 質 の 例 に は 、 薬 物 乱 用 、 ア ル コ ー ル 乱 用 、 投 薬 に よ る 直 接 的 な 生 理 学 的 作 用 と し て の 抑 う つ が 挙 げ ら れ る 。 

    子 ど も や 思 春 期 で は 、 診 断 を 下 す に は 注 意 を 払 い 、 物 質 の 使 用 や ス ト レ ス 要 因 を 考 慮 す る 。 高 齢 者 の よ う な 発 症 が 遅 い 場 合 に は 、 身 体 疾 患 や 医 薬 品 の 副 作 用 が 考 慮 さ れ る 。 

    身 体 疾 患 は 、 抑 う つ 症 状 を 呈 す も の が あ る 。 

  • 中 枢 神 経 系 ( 認 知 症 、 脳 血 管 障 害 、 パ ー キ ン ソ ン 病 、 慢 性 疲 労 症 候 群 、 脳 腫 瘍 な ど ) 
  • 内 分 泌 系 ( 副 腎 疾 患 (ア ジ ソ ン 病 な ど )、 甲 状 腺 疾 患  (橋 本 病 な ど )、 副 甲 状 腺 疾 患 な ど ) 
  • 炎 症 性 疾 患 ( 関 節 リ ウ マ チ 、 線 維 筋 痛 症 、 全 身 性 エ リ テ マ ト ー デ ス な ど ) 
  • 歯 科 治 療 用 重 金 属 中 毒 
  • う つ 病 の 診 断 に お い て は 、 軽 躁 と う つ を 繰 り 返 す 双 極 II型 障 害 を 単 極 性 ・ 反 復 性 と 誤 診 す る な ど 、 双 極 性 障 害 と 見 分 け が つ き に く い ケ ー ス が 多 い 。 患 者 側 も 、 睡 眠 時 間 が 短 く て も す ん で し ま う な ど 現 代 の 過 酷 な 社 会 環 境 に む し ろ 適 応 的 で あ り 、 ば り ば り と 働 け た な ど の 充 実 感 な ど の た め 、 軽 躁 状 態 を 異 常 と 認 識 せ ず 、 主 治 医 に 申 告 し な い こ と も あ る 。 

    WHOの ガ イ ド ラ イ ン で は 、 大 う つ 病 性 障 害 な ど 「 う つ 病 と し て 」 受 診 に 来 た 患 者 を 診 断 す る 場 合 、 躁 病 エ ピ ソ ー ド の 既 往 症 ( 軽 躁 エ ピ ソ ー ド は 特 に ) を 確 認 し 、 双 極 性 障 害 で な い か ど う か 明 確 に 鑑 別 し て お く こ と が 重 要 で あ る と し て い る 。 こ れ は 、 大 う つ 病 性 障 害 な ど の 単 極 性 の 気 分 障 害 と 双 極 性 障 害 は 、 治 療 法 が 根 本 的 に 異 な る た め で あ る 。 

    ま た 長 期 経 過 の 中 で 、 う つ 状 態 に 加 え て 躁 状 態 も 生 じ る 場 合 に も 、 双 極 性 障 害 の 可 能 性 が あ る 。 そ の た め 、 躁 状 態 に 転 じ る こ と を 常 に 注 意 し 、 素 早 く 対 応 す る こ と が 必 要 で あ る と も 指 摘 さ れ て い る 。 

    と く に 若 年 者 は 、 双 極 性 障 害 の う つ 病 相 や 統 合 失 調 症 の 好 発 年 齢 で あ り 留 意 が 必 要 で あ る 。 

    う つ 病 を 繰 り 返 し 生 じ る 場 合 に は 、 反 復 性 う つ 病 と 呼 ば れ て お り 、 こ れ も 、 遺 伝 研 究 な ど に よ っ て 、 躁 う つ 病 と 根 本 的 に は 同 一 の 障 害 で あ る と さ れ て い る 。 一 方 、 再 発 の な い う つ 病 は 、 単 一 エ ピ ソ ー ド う つ 病 と 呼 ば れ 、 躁 う つ 病 と は 異 な っ た 障 害 で あ る と 考 え ら れ て い る 。 

    パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 や 不 安 障 害 、 不 眠 症 、 精 神 病 の 合 併 の 有 無 を 確 認 す る 。 大 う つ 病 障 害 に 対 し て 、 約 15%に 依 存 性 パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 、 約 10%に 境 界 性 パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 、 約 9%に 強 迫 性 パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 が 確 認 さ れ る と の 研 究 報 告 が あ る 。 

    診 療 科 ・ 医 療 機 関 

    米 国 『 メ ル ク マ ニ ュ ア ル 第 18版 』 に よ れ ば 、 プ ラ イ マ リ ケ ア の 現 場 ( 総 合 診 療 科 ) で 抑 う つ を 訴 え る 人 々 の 割 合 は 30%だ が 、 大 う つ 病 を 有 す る 人 々 の 割 合 は 10%未 満 で あ る 。 ま た 、 抑 う つ は 、 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 、 脳 腫 瘍 等 の 身 体 疾 患 で も 見 ら れ る 症 状 で あ る 。 

    精 神 障 害 の 治 療 は 、 OECD諸 国 で は 主 に 総 合 診 療 医 が 担 っ て い る 。 あ る 調 査 に よ れ ば 、 日 欧 米 の 一 般 の 人 々 に は 精 神 科 受 診 に 対 す る 抵 抗 感 が あ る と い う 。 日 本 で は 、 う つ 状 態 に な っ た 人 々 の 最 初 の 受 診 先 は 内 科 が 約 60%で 、 精 神 科 は 10%未 満 と い う 報 告 も あ る 。 日 本 精 神 神 経 学 会 は 、 か か り つ け の 内 科 医 に つ い て 、 患 者 を よ く 知 っ て お り 、 的 確 に 治 療 し て い る こ と が 多 い と 述 べ て い る 。 一 方 、 症 状 に よ っ て は 精 神 科 へ の 紹 介 を 検 討 す べ き と 述 べ て い る 。 

    日 本 で は 、 精 神 障 害 を 適 切 に 診 断 ・ 治 療 す る 診 療 科 は 精 神 科 、 精 神 神 経 科 、 心 療 内 科 で あ る 。 な お 、 神 経 内 科 は 神 経 専 門 の 診 療 科 な の で う つ 病 は 扱 わ な い 。 各 自 治 体 の 保 健 所 や 精 神 保 健 福 祉 セ ン タ ー で は 、 無 料 か つ 匿 名 で 「 心 の 変 調 」 や メ ン タ ル ヘ ル ス の 相 談 に 応 じ 、 医 療 機 関 も 紹 介 し て も ら え る 。 意 外 に 思 わ れ る か も し れ な い が 、 保 健 所 の 業 務 の 6割 は 精 神 保 健 に 関 す る も の で あ る 。 

    精 神 障 害 は 早 期 発 見 が 重 要 な フ ァ ク タ ー だ が 、 「 心 の 変 調 」 に 自 分 ( ま た は 周 囲 ) が 気 づ い た 場 合 で も 、 ど の 医 療 機 関 を 受 診 す れ ば 良 い の か 分 か ら ず 、 近 所 の 内 科 な ど に か か る こ と も 少 な く な く 、 症 状 を 進 行 さ せ て し ま う 場 合 が あ る 。 2014年 に OECDは 日 本 に 対 し 、 日 本 の プ ラ イ マ リ ケ ア 制 度 の 整 備 は 発 展 途 上 で あ る た め 、 地 域 医 療 を 担 う 医 療 関 係 者 が す べ か ら く 精 神 保 健 の 技 能 を 身 に つ け る よ う 勧 告 し て い る 。 

    治 療 

    英 国 国 立 医 療 技 術 評 価 機 構  (NICE) の 2009年 ガ イ ド ラ イ ン で は 以 下 の よ う な 評 価 と 手 順 を 持 つ 。 

    NICEは 、 う つ 病 サ ブ タ イ プ や 患 者 の 個 性 に 基 づ い て 治 療 を 変 え る こ と へ の 根 拠 は 乏 し い た め 、 様 々 な 治 療 戦 略 を 取 っ 換 え 引 っ 換 え し 続 け る こ と の な い よ う 述 べ て い る 。 

    継 続 す る 軽 症 か ら 中 等 症 の 症 状 : 治 療 介 入 な し に 回 復 し そ う で あ る か 、 介 入 を 拒 否 す る 場 合 に は 、 積 極 的 に 観 察 す る 。 

    中 等 症 か ら 重 症 の 症 状 : 抗 う つ 薬 お よ び 、 強 い 心 理 的 介 入 ( CBTも し く は IPT) と の 併 用 。 

    な お 患 者 が 不 安 障 害 を 併 発 し て い る 場 合 、 ま ず う つ 病 の 治 療 を 第 一 に 行 わ な け れ ば な ら な い 。 

    世 界 保 健 機 関 は 、 妊 娠 期 お よ び 周 産 期 の う つ に 対 し て 、 第 一 選 択 は 心 理 療 法 で な け れ ば ら ず 、 抗 う つ 薬 は 可 能 な 限 り 避 け な け ば な ら な い と し 、 根 拠 に 基 づ い た 心 理 療 法 の 手 引 き 書 The Thinking Healthyを 公 開 し て い る 。 

    援 助 の 方 針 

    NICE (2009) で も 示 さ れ て い る よ う に 、 治 療 の 前 提 と し て 、 治 療 者 は 、 患 者 と 信 頼 関 係 を 結 び 、 治 療 の 基 本 的 原 則 に つ い て し っ か り と 説 明 を 行 い 、 患 者 が 納 得 し て 治 療 に 取 り 組 む こ と が 必 要 で あ る 。 患 者 も 、 分 か ら な い こ と は 質 問 し て い く こ と が 必 要 で あ る ( 患 者 教 育 ) 。 こ う し た 医 師 と 患 者 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 治 療 の 成 功 に は 不 可 欠 で あ る 。 治 療 の 基 本 的 原 則 の 説 明 の 例 と し て は 、 以 下 の よ う な も の が あ る 。 

  • う つ 病 の 症 状 の 一 つ に 、 将 来 を 悲 観 し て し ま う こ と が あ る 。 そ れ は 症 状 で あ り 、 軽 快 す る に つ れ 希 望 が 持 て る よ う に な る 。 
  • 以 前 に 興 味 を 持 っ て い た 事 項 に つ い て は 、 お っ く う で あ っ て も 、 そ れ を 放 棄 せ ず 可 能 な 限 り 継 続 す べ き で あ る 。 
  • 可 能 な 限 り 、 定 期 的 な 運 動 を 継 続 す べ き で あ る 。 
  • 地 域 活 動 へ の 参 加 な ど に つ い て 、 通 常 の 範 囲 で 可 能 な 限 り 続 け る べ き で あ る 。 
  • 患 者 に は 利 用 可 能 な 自 助 グ ル ー プ 、 支 援 グ ル ー プ 、 行 政 サ ー ビ ス な ど の 情 報 を 伝 え る べ き で あ る 。 
  • 辛 い 自 動 思 考 は う つ の 症 状 で あ り 、 決 し て そ の 人 自 身 で も な け れ ば 事 実 で も な い 。 治 療 は 、 そ の よ う な 自 動 思 考 か ら の 解 放 を も サ ポ ー ト す る こ と が で き る 。 
  • 日 本 で は 、 #古 典 的 分 類 節 に 書 い た よ う に 、 か つ て の 分 類 で あ る 内 因 性 う つ 病 に 対 し て の 、 う つ 病 は 治 る 、 薬 が 効 き 、 励 ま し て は い け な い と い う 説 明 を 一 般 化 し た 弊 害 が 言 わ れ て い る 。 こ れ に つ い て は 宮 岡 等 が 『 う つ 病 医 療 の 危 機 』 に て 取 り 上 げ て い る 。 

    心 理 療 法 

    心 理 療 法 ( 精 神 療 法 ) は 、 精 神 福 祉 の 専 門 家 が 、 個 人 や グ ル ー プ ・ 家 族 に 対 し て 行 い 、 作 業 療 法 士 、 理 学 療 法 士 、 精 神 科 医 、 公 認 心 理 師 、 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー 、 カ ウ ン セ ラ ー 、 訓 練 を 受 け た 精 神 保 健 福 祉 士 が 実 施 す る 。 

    貧 困 、 失 業 、 大 切 な 人 と の 離 別 な ど が う つ を 引 き 起 こ す こ と も あ る が 、 社 会 的 、 状 況 的 原 因 を 薬 で 解 決 す る こ と は で き な い 。 こ の 場 合 、 心 理 療 法 の 認 知 行 動 療 法  (CBT) や 読 書 療 法 な ど が 有 効 で あ る 。 ま た 、 心 理 療 法 は 薬 物 療 法 に 比 べ て う つ が 再 発 す る 可 能 性 が 低 い 。 

    NICEの ガ イ ド ラ イ ン は 心 理 療 法 の 重 要 性 を 認 め て お り 、 6 – 8回 の 認 知 行 動 療 法  (CBT)、 ま た は 他 の 根 拠 に 基 づ い た 心 理 療 法 を 推 奨 し て い る 。 英 国 政 府 は 臨 床 試 験 で 効 果 が 証 明 さ れ た 認 知 行 動 療 法 を は じ め と す る 根 拠 に 基 づ い た 心 理 療 法 の 拡 充 を 開 始 し 成 果 を 上 げ て い る と OECDは 述 べ て い る 。 ( 心 理 療 法 ア ク セ ス 改 善 ) 

    1998年 、 世 界 精 神 医 学 会 ( 英 語 版 ) の 「 WPA/PTD う つ 病 性 障 害 教 育 プ ロ グ ラ ム 」 は 、 高 齢 者 へ の 精 神 療 法 の 適 用 に つ い て 、 「 精 神 療 法 の み 」 「 精 神 療 法 と 抗 う つ 薬 の 併 用 」 の 二 つ を 挙 げ て い る 。 「 多 様 な 治 療 法 が あ る 」 「 再 発 を 予 防 す る た め に 、 投 薬 は 継 続 し な け れ ば な ら な い 。 治 療 の 成 功 は 社 会 心 理 的 支 援 が か か せ な い 」 と し て い る 。 

    2009年 、 プ ラ セ ボ 効 果 を 研 究 す る ハ ル 大 学 の ア ー ビ ン グ ・ カ ー シ ュ 博 士 は 「 心 理 療 法 の み の 場 合 と 、 心 理 療 法 と 抗 う つ 薬 を 併 用 す る 場 合 の 効 果 の 大 き さ は 同 じ な の だ か ら 、 な ぜ 、 わ ざ わ ざ 抗 う つ 薬 を 持 ち 込 む 必 要 が あ る の だ ろ う か 」 と 述 べ て い る 。 両 方 を 併 用 す れ ば 、 抗 う つ 薬 だ け を 服 用 す る よ り 効 果 が あ る が 、 心 理 療 法 を 単 独 で 行 う 以 上 の 効 果 は な い 。 

    2012年 、 DSM-IVの ア レ ン ・ フ ラ ン セ ス 編 纂 委 員 長 は 「 精 神 科 の 軽 度 、 中 度 の 症 状 に は 、 精 神 療 法 が 少 な く と も 薬 物 療 法 と 同 じ く ら い 効 果 が あ り 、 精 神 療 法 の ほ う が 持 続 効 果 は 長 く 、 副 作 用 は 少 な い の で す 。 非 常 に 多 く の 人 が 必 要 の な い 薬 物 療 法 を 受 け 、 回 復 に 大 き く 役 立 つ で あ ろ う 精 神 療 法 を 受 け て い な い と い う の は 、 理 不 尽 で あ り 、 経 済 的 動 機 が そ う さ せ て い る の だ と 思 い ま す 」 と 述 べ て い る 。 

    2015年 、 OECDは う つ 病 や 不 安 障 害 に つ い て は 、 会 話 療 法 ( 心 理 療 法 ) は 薬 物 療 法 と 同 じ ぐ ら い 効 果 が あ り 、 ま た 患 者 に も 好 ま れ る と し て お り 、 ま た コ ス ト の 面 か ら も 、 う つ 病 治 療 の 第 一 選 択 肢 と し て は 書 籍 ベ ー ス ま た は コ ン ピ ュ ー タ に よ る セ ル フ ヘ ル プ と す る よ う 提 案 し て い る 。 

    認 知 行 動 療 法  (CBT) と は 、 外 界 の 認 識 の 仕 方 で 、 感 情 や 気 分 を コ ン ト ロ ー ル し よ う と い う 治 療 法 。 抑 う つ の 背 後 に あ る 認 知 の ゆ が み を 自 覚 さ せ 、 合 理 的 で 自 己 擁 護 的 な 認 知 へ と 導 く こ と を 目 的 と す る 。 考 え 方 の バ ラ ン ス を 取 っ て ス ト レ ス に 上 手 に 対 応 で き る こ こ ろ の 状 態 を つ く っ て い く 。 さ ら に 、 薬 物 療 法 と 併 用 さ れ る こ と で 、 よ り 治 療 効 果 が 高 ま る 。 

    心 理 療 法 の 中 で は 、 CBTに は 、 子 供 と 青 年 の う つ 病 に 対 す る 有 効 性 の 証 拠 が 多 く 存 在 す る 。 CBTと 対 人 関 係 療 法  (IPT) は 思 春 期 の う つ 病 に 対 し て 勧 め ら れ る 。 NICEで は 、 18歳 未 満 に 対 し て 薬 物 治 療 を 行 う 場 合 は CBT、 ICT、 家 族 療 法 な ど と い っ た 心 理 療 法 を 併 用 し な け れ ば な ら な い と し て い る 。 

  • NICEは 、 CBTを 実 施 す る 場 合 、 16-20セ ッ シ ョ ン の 治 療 を 3-4ヶ 月 か け て 行 な い 、 ま た 重 症 で は 最 初 の 2-3週 間 は 週 2回 セ ッ シ ョ ン で 検 討 す る と し て い る 。 
  • ア メ リ カ 精 神 医 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン で は 、 認 知 行 動 療 法 な ど 心 理 療 法 は 患 者 の 初 期 治 療 の 選 択 肢 と し て 推 奨 さ れ て い る 。 
  • 日 本 う つ 病 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン で は 、 認 知 行 動 療 法 の 有 効 性 は 中 等 症 以 上 に 証 拠 が あ る と し て い る が 、 軽 症 の 場 合 に 選 択 肢 に 入 れ て い る 。 
  • 認 知 行 動 療 法 は 、 心 理 職 が 国 家 資 格 化 さ れ て い る 国 々 で は 、 精 神 科 ( 精 神 科 医 、 薬 物 療 法 中 心 ) 、 心 理 療 法 科 ( 心 理 士 、 心 理 療 法 中 心 ) に 分 か れ る こ と が あ り 、 薬 物 療 法 と 同 時 並 行 的 に 行 わ れ る と は 限 ら な い 。 

    日 本 で は 2010年 に 診 療 報 酬 が 点 数 化 さ れ 、 外 来 患 者 に つ い て 、 認 知 療 法 ・ 認 知 行 動 療 法 に 習 熟 し た 医 師 が 一 連 の 治 療 に 関 す る 計 画 を 作 成 し 患 者 に 説 明 を 行 っ た 上 で 、 1回 あ た り 30分 以 上 の 認 知 療 法 ・ 認 知 行 動 療 法 を 行 っ た 場 合 に つ い て 、 16回 を 上 限 と し て 算 定 で き る 。 

    以 上 の よ う に 、 認 知 行 動 療 法 で は 、 認 知 と 行 動 の 両 面 に 働 き か け る こ と で 、 認 知 の 変 容 ( 自 責 感 や 自 己 否 定 感 を 和 ら げ て 、 合 理 的 で 自 己 擁 護 的 ・ 自 己 肯 定 的 な 認 知 へ と 導 く こ と な ど ) と 行 動 の 変 容 ( 趣 味 や 余 暇 活 動 な ど を 通 じ た 気 分 転 換 等 に よ っ て 、 活 動 性 を 取 り 戻 す こ と な ど ) を 図 る 。 

    な お 、 認 知 的 技 法 に は 、 認 知 再 構 成 法 ( 否 定 的 な と ら え 方 と 異 な る 事 実 や 根 拠 を 見 出 し た り 、 否 定 的 な 考 え 方 を 反 証 す る 事 実 や 根 拠 を 紹 介 し た り し た 後 、 新 た な と ら え 方 ・ 肯 定 的 な 考 え 方 を 治 療 者 が 提 示 し た り 患 者 と 一 緒 に 模 索 し た り す る こ と に よ り 、 新 た な 考 え 方 を 形 成 す る こ と ) ・ 認 知 の ゆ が み の 修 正 ・ 自 己 教 示 法 ( 習 得 し た い 考 え 方 や 行 動 を 自 分 自 身 に 言 い 聞 か せ る こ と 。 具 体 的 な イ メ ー ジ と と も に 言 い 聞 か せ る こ と や 、 実 際 に 考 え 方 や 行 動 に 変 化 が 生 じ た ら す ぐ に 報 酬 や 賞 賛 を 与 え て 、 考 え 方 や 行 動 の 変 化 へ の 動 機 づ け を さ ら に 高 め る こ と が 推 奨 さ れ る ) ・ ロ ー ル プ レ イ な ど が あ る 。 一 方 、 行 動 的 技 法 に は 、 ス ケ ジ ュ ー ル 作 成 ・ 行 動 実 験 ( 行 動 実 験 に も さ ま ざ ま な 種 類 が あ る が 、 う つ 病 の 治 療 に 用 い ら れ る 行 動 実 験 は 、 実 際 に 新 た な 考 え 方 に 基 づ い て 行 動 し そ の メ リ ッ ト を 体 感 す る こ と で 、 新 た な 行 動 の 定 着 と そ の 行 動 へ の 動 機 づ け の 向 上 を 図 る も の で あ る ) ・ リ ラ ク ゼ ー シ ョ ン ・ ソ ー シ ャ ル ス キ ル ト レ ー ニ ン グ ・ 運 動 な ど が あ る 。 

    ま た 、 否 定 的 な 側 面 へ の 注 目 に よ り 抑 う つ 的 な 自 動 思 考 が 生 じ て い る 場 合 が あ る こ と か ら 、 あ ま り 気 づ か れ て い な い 良 い 側 面 に 注 意 を 向 け る こ と が で き る よ う 患 者 を サ ポ ー ト す る 注 意 変 容 の 技 法 も 有 効 で あ る 。 さ ら に 、 活 動 を 通 じ て 否 定 的 思 考 の 循 環 を 止 め る た め 、 生 活 の 中 で 楽 し め る 活 動 を 徐 々 に 増 や し て い け る よ う サ ポ ー ト す る こ と も 重 要 で あ る 。 

    プ ラ セ ボ 効 果 を 研 究 す る ア ー ビ ン グ ・ カ ー シ ュ 博 士 は 、 認 知 行 動 療 法  (CBT) を 受 け な く て も 、 そ の メ リ ッ ト の 多 く を 得 る こ と が で き る 方 法 と し て 認 知 行 動 療 法 の 読 書 療 法 を 薦 め て お り 、 臨 床 試 験 で 良 い 結 果 が 得 ら れ た も の の 中 か ら 2冊 を 紹 介 し て い る 。 『 う つ の セ ル フ ・ コ ン ト ロ ー ル 』 ( 熊 谷 久 代 訳 、 創 元 社 、 1993年 ) 、 『 い や な 気 分 よ 、 さ よ う な ら ― 自 分 で 学 ぶ 「 抑 う つ 」 克 服 法 』 ( デ ビ ッ ド ・ D・ バ ー ン ズ 、 星 和 書 店 、 2004年 ) は い ず れ も 認 知 行 動 テ ク ニ ッ ク に 関 す る 本 で あ る 。 『 い や な 気 分 よ 、 さ よ う な ら 』 の 臨 床 試 験 で は 、 短 期 的 に は 、 標 準 的 な CBTを 実 際 に 受 け た 人 の ほ う が 改 善 の 度 合 い が 高 か っ た が 、 3ヶ 月 後 に は 同 等 に な っ た 。 3年 間 の 追 跡 調 査 か ら 効 果 が 持 続 的 で あ る こ と も 示 唆 さ れ て い る 。 注 意 点 は 、 読 書 療 法 の 臨 床 試 験 は 中 程 度 の う つ 病 の み を 対 象 と し て 行 わ れ た こ と で あ る 。 軽 症 か ら 中 等 症 の う つ 病 で あ れ ば 、 代 替 法 と し て 妥 当 だ が 、 重 度 の う つ 病 に は ど の よ う な 効 果 を 発 揮 す る の か 分 か っ て い な い 。 

    対 人 関 係 療 法  (IPT) は 、 良 好 な 人 間 関 係 の 形 成 に 向 け た 介 入 ・ 良 い 人 間 関 係 を 築 く た め の ス キ ル 習 得 の サ ポ ー ト な ど を 通 じ て 、 人 間 関 係 を 強 化 す る 心 理 療 法 で あ る 。 特 に NICEは IPTを 実 施 す る 場 合 、 IPTを 実 施 す る 場 合 は 16-20セ ッ シ ョ ン の 治 療 を 3-4ヶ 月 か け て 行 わ な け れ ば な ら な い 、 ま た 重 度 の 場 合 は 最 初 の 2-3週 間 を 週 2回 セ ッ シ ョ ン で 検 討 す る と し て い る 。 ア メ リ カ 精 神 医 学 会 の 治 療 ガ イ ド ラ イ ン で も 治 療 の 有 効 性 が 確 認 さ れ て い る 。 

    患 者 が 所 属 す る 環 境 ・ 状 況 の 変 更 や 患 者 が 所 属 し て い る 環 境 ・ 状 況 の 改 善 を 行 う こ と も 有 用 で あ る 。 

    薬 物 療 法 

    NICEの ガ イ ド ラ イ ン で は 、 抗 う つ 薬 は 、 軽 症 か ら 中 等 症 で は 初 期 治 療 が 効 果 を 示 さ な い 場 合 に お い て 選 択 肢 の 一 つ で あ り 、 中 等 症 か ら 重 症 で は 、 抗 う つ 薬 お よ び 心 理 療 法 ( CBTま た は IPT) の 併 用 を 推 奨 し て い る 。 

    2012年 の 日 本 う つ 病 学 会 の う つ 病 の 治 療 ガ イ ド ラ イ ン に よ れ ば 、 軽 症 う つ 病 の 場 合 、 安 易 な 薬 物 療 法 は 避 け る べ き で あ り 、 中 程 症 以 上 の う つ 病 で は 薬 物 療 法 は 軽 症 に 比 べ て よ り 積 極 的 に 行 う 。 希 死 念 慮 の 強 い 急 性 期 、 重 症 患 者 に は 薬 物 療 法 と 精 神 療 法 、 と り わ け 薬 物 療 法 が 重 要 で あ る 。 薬 物 療 法 で は 効 果 が な い 場 合 、 mECTを 検 討 す る 。 

    WHOの う つ 病 ガ イ ド ラ イ ン で は 、 12歳 以 下 で は 抗 う つ 薬 の 投 与 は 禁 止 で あ り 、 ま た 12歳 以 上 の 青 年 で は 抗 う つ 薬 の 投 与 は 第 一 選 択 肢 と し て は 禁 止 で あ り 、 ま ず 心 理 療 法 を 行 う べ き だ と し て い る 。 NIHは 、 高 齢 者 の 場 合 、 再 発 防 止 の た め 薬 物 療 法 の 併 用 が 有 効 で あ る と し て い る 。 

    抗 う つ 薬 の 効 果 は 必 ず し も 即 効 的 で は な く 、 効 果 が 明 確 に 現 れ る に は 1週 間 な い し 3週 間 の 継 続 的 服 用 が 必 要 で あ る 。 NICEは 処 方 に 際 し 、 患 者 と 離 脱 症 状 ( SSRI離 脱 症 候 群 な ど ) も 含 め て 副 作 用 に つ い て 話 し 合 わ な け れ ば な ら な い と し て い る 。 

    抗 う つ 薬 の う ち 、 従 来 よ り 用 い ら れ て き た 三 環 系 抗 う つ 薬 あ る い は 四 環 系 抗 う つ 薬 は 、 口 渇 ・ 便 秘 ・ 尿 閉 な ど の 抗 コ リ ン 作 用 や 眠 気 な ど の 抗 ヒ ス タ ミ ン 作 用 と い っ た 副 作 用 が 比 較 的 多 い 。 こ れ に 対 し て 近 年 開 発 さ れ た 、 セ ロ ト ニ ン 系 に 選 択 的 に 作 用 す る 薬 剤 SSRIや 、 セ ロ ト ニ ン と ノ ル ア ド レ ナ リ ン に 選 択 的 に 作 用 す る 薬 剤 SNRI、 NaSSA等 は 副 作 用 は 比 較 的 少 な い と さ れ る が 、 臨 床 的 効 果 は 三 環 系 抗 う つ 薬 よ り 弱 い と さ れ る 。 

    NICEは 薬 剤 の 選 択 に つ い て 、 他 の 抗 う つ 薬 よ り 危 険 性 と 利 益 の 比 率 が 良 好 で あ る た め 、 一 般 的 に SSRIを 選 ば な け れ ば な ら な い  (should normally be) と し て い る 。 さ ら に NICEは 、 フ ル オ キ セ チ ン 、 フ ル ボ キ サ ミ ン 、 パ ロ キ セ チ ン は 他 の SSRIよ り 薬 物 相 互 作 用 が 起 き や す く 、 ま た パ ロ キ セ チ ン は 他 の SSRIよ り 離 脱 症 状 の 報 告 率 が 高 く 、 三 環 系 抗 う つ 薬 は ロ フ ェ プ ラ ミ ン ( 英 語 版 ) を 除 い て 過 剰 摂 取 の リ ス ク が 高 率  (greatest risk) で あ る と し て い る 。 

    服 薬 か ら 4週 間 後 に 患 者 の 抑 う つ 症 状 が 改 善 さ れ て い れ ば 、 さ ら に 2-4週 間 の 投 与 を 続 け る 。 効 果 を 示 さ な い と か 、 副 作 用 が 生 じ る 、 あ る い は 患 者 の 申 出 が あ れ ば 、 他 の 薬 に 切 り 替 え る 。 

    抗 う つ 薬 の 有 効 性 お よ び 安 全 性 に つ い て は 議 論 が あ る 。 う つ 病 は 、 治 療 を 行 わ な く て も 長 期 的 に は 自 然 回 復 す る こ と が 多 く 、 数 ヶ 月 以 内 の 自 然 回 復 率 が 50%を 越 え る た め 、 各 種 治 療 法 の 有 効 性 の 判 断 は 難 し い 。 ア メ リ カ 国 立 精 神 衛 生 研 究 所 ( 英 語 版 )  (NIMH) の 専 門 家 た ち は 、 抗 う つ 薬 が 回 復 ま で の 時 間 短 縮 に 役 立 つ 可 能 性 は あ っ て も 、 長 期 回 復 率 の 上 昇 に は 役 立 た な い と 考 え て い る 。 SSRIは プ ラ セ ボ 程 度 の 効 果 し か な い と の 見 解 も あ る 。 

  • NICEの 2009年 の ガ イ ド ラ イ ン は 、 軽 症 以 下 の 抑 う つ で は 、 危 険 性 /利 益 の 比 率 が 悪 い た め 抗 う つ 薬 を 継 続 的 に 使 用 し て は い け な い と し て い る 。 初 期 治 療 が 効 果 を 示 さ な い 場 合 、 軽 症 か ら 中 等 症 で は 選 択 肢 の 一 つ で あ り 、 重 症 で は 心 理 療 法 と 組 み 合 わ せ て 使 用 す る と さ れ る 。 
  • 日 本 う つ 病 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン に よ れ ば 、 中 等 症 ・ 重 症 う つ 病 に 対 し て は 、 1種 類 の 抗 う つ 薬 の 使 用 を 基 本 と し 、 十 分 な 量 の 抗 う つ 薬 を 十 分 な 期 間 に 渡 っ て 投 与 す べ き で あ る 、 ま た 寛 解 維 持 期 に は 十 分 な 継 続 ・ 維 持 療 法 を 行 い 、 抗 う つ 薬 の 投 与 の 終 結 を 急 ぐ べ き で は な い と し て い る 。 一 方 で 軽 症 う つ 病 に 対 し て は 、 薬 物 療 法 も し く は 体 系 化 さ れ た 精 神 療 法 を 、 単 独 も し く は 組 み 合 わ せ て 用 い る こ と を 推 奨 し て お り 、 軽 症 う つ 病 へ の 薬 物 療 法 の 是 非 は 議 論 が 分 か れ る と し て い る 。 
  • 抗 う つ 薬 の 投 与 は 、 抑 う つ 症 状 が 見 ら れ な く な っ て か ら 9-12ヶ 月 経 過 し 、 か つ 日 常 生 活 を 行 う こ と が で き る 状 態 で あ れ ば 、 投 与 中 断 を 検 討 す る 。 減 薬 に 際 し て は 離 脱 症 状 が 起 こ り え る た め 、 4週 間 以 上 の 時 間 を か け て 行 う 。 重 度 の 離 脱 症 状 の 場 合 は 投 与 を 再 開 し 、 さ ら に 時 間 を か け て 減 薬 す る 。 

    抗 う つ 薬 の 治 療 反 応 に 乏 し い 場 合 、 別 の 種 類 の 抗 う つ 薬 へ の 変 薬 や 追 加 ( 併 用 ) の ほ か 、 炭 酸 リ チ ウ ム 、 甲 状 腺 ホ ル モ ン 、 抗 て ん か ん 薬 、 非 定 型 抗 精 神 病 薬 の 追 加 ( 増 強 療 法 ) 、 (米 国 な ど で は )ア ン フ ェ タ ミ ン 、 メ チ ル フ ェ ニ デ ー ト な ど が 試 み ら れ る 。 

    米 国 や 日 本 で は ア リ ピ プ ラ ゾ ー ル も 既 存 治 療 で 十 分 な 効 果 が 認 め ら れ な い 場 合 に 限 っ て 認 可 さ れ て い る 。 抗 う つ 薬 の 多 剤 投 与 、 抗 不 安 薬 の 多 剤 投 与 を 合 理 性 な く 行 っ て は な ら な い 。 

    不 安 障 害 を 併 発 し て い る 場 合 な ど は 抗 不 安 薬 を 、 不 眠 が 強 い 場 合 は 睡 眠 薬 を 併 用 す る こ と も 多 い 。 抗 不 安 薬 ・ 睡 眠 薬 と し て ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 が し ば し ば 用 い ら れ る が 、 こ れ ら は ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 依 存 症 ・ ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 離 脱 症 候 群 を ま ね き 、 う つ 病 を 悪 化 さ せ る 。 

  • 各 国 政 府 は ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン の 処 方 を 最 大 で も 数 週 間 に 限 る よ う 勧 告 し て い る 。 
  • NICEで は 、 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 の 使 用 は 、 慢 性 的 な 不 安 症 状 が あ る 場 合 を 除 き 、 依 存 の 形 成 を 防 止 す る た め に 2週 間 以 上 の 投 与 は す べ き で は な い と し て い る 。 
  • う つ 病 の 予 防 ・ 治 療 日 本 委 員 会  (JCPTD) に よ る と 、 薬 物 治 療 急 性 期 に は 抗 う つ 効 果 発 現 ま で の ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 薬 物 処 方 は 有 用 で あ る が 、 依 存 性 の た め 長 期 投 与 は 推 奨 し て い な い 。 
  • 日 本 う つ 病 学 会 ガ イ ド ラ イ ン で は 、 中 等 症 ・ 重 症 の エ ピ ソ ー ド 急 性 期 に お い て 、 ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 単 剤 、 ス ル ピ リ ド 単 剤 、 非 定 型 抗 精 神 病 薬 単 剤 に よ る 治 療 は 推 奨 し て い な い 。 

    中 枢 神 経 刺 激 薬 、 バ ル ビ ツ ー ル 酸 系 の 使 用 は 推 奨 さ れ な い 。 

    抗 う つ 薬 に よ る 治 療 開 始 直 後 に は 、 年 齢 に 関 わ り な く 自 殺 企 図 の 危 険 が 増 加 す る 危 険 性 が あ る と ア メ リ カ 食 品 医 薬 品 局  (FDA) か ら 警 告 が 発 せ ら れ 、 日 本 で も す べ て の SSRIお よ び SNRIの 抗 う つ 薬 の 添 付 文 書 に 自 殺 企 図 の リ ス ク 増 加 に 関 す る 注 意 書 き が 追 加 さ れ た 。 

    FDAは 、 子 供 ・ 青 年 ・ 18-24歳 の 若 年 者 に 対 し て は 、 SSRI治 療 は 自 殺 念 慮 と 自 殺 企 図 に つ い て 高 い リ ス ク が 存 在 す る と 報 告 し て い る 。  成 人 に つ い て は SSRIと 自 殺 リ ス ク の 関 係 は 明 確 で は な い 。 あ る レ ビ ュ ー で は 関 係 性 が 認 め ら れ て お ら ず 、 別 の レ ビ ュ ー で は リ ス ク が 増 加 す る と 報 告 さ れ 、 第 三 の レ ビ ュ ー で は 25-65歳 で は リ ス ク は な く 65歳 以 上 で は 低 リ ス ク と 報 告 し て い る 。  疾 病 デ ー タ 上 で は 、 新 し い SSRI時 代 の 抗 う つ 薬 の 普 及 に よ り 伝 統 的 に 自 殺 リ ス ク の 高 い 国 で 自 殺 率 の 大 幅 な 低 下 を も た ら し て い る と 分 か っ た が 、 因 果 関 係 は 確 定 さ れ て い な い 。 

    米 国 で は 2007年 に 、 SSRIと そ の 他 の 抗 う つ 薬 に つ い て 24歳 以 下 の 若 年 者 で は 自 殺 リ ス ク を 増 加 さ せ る 可 能 性 が あ る と い う 黒 枠 警 告 が な さ れ た 。 同 様 の 警 告 は 日 本 の 厚 生 労 働 省 か ら も さ れ て い る 。 米 国 で は FDAの 警 告 以 降 に 若 年 者 の 自 殺 死 者 数 が 増 加 し て い る 。 FDA警 告 の 結 果 、 若 年 者 の 抗 う つ 薬 治 療 が 少 な く な り 、 結 果 と し て 自 殺 者 が 増 え た と す れ ば 問 題 で あ る 。 

  • APAガ イ ド ラ イ ン で は 、 抗 う つ 薬 は 自 殺 リ ス ク を 減 ら す エ ビ デ ン ス は 小 さ い 、 し か し う つ 症 状 の 軽 減 に 必 要 だ と し て い る 。 
  • NICEガ イ ド ラ イ ン に よ る と 、 2005年 4月 に ヨ ー ロ ッ パ 医 薬 品 評 価 委 員 会 は SSRIと SNRIに つ い て 、 子 供 と 青 年 に は 処 方 す べ き で は な い (承 認 適 応 症 を 除 く が こ れ は 通 常 の 抑 う つ は 含 ま な い )と し て い る 。 
  • 英 国 『 モ ー ズ レ イ 処 方 ガ イ ド ラ イ ン 第 10版 』 ( 2009年 ) で は 、 う つ 病 の 治 療 が 希 死 念 慮 お よ び 自 殺 企 図 を 防 ぐ 最 も 効 果 的 な 方 法 で あ り 、 ほ と ん ど の 場 合 、 抗 う つ 薬 に よ る 治 療 が 最 も 効 果 的 な 方 法 で あ る と し て い る 。 
  • 運 動 療 法 

    貧 困 、 失 業 、 大 切 な 人 と の 離 別 な ど が 抑 う つ を 引 き 起 こ す こ と も あ る が 、 社 会 的 、 状 況 的 原 因 を 薬 で 解 決 す る こ と は で き な い 。 こ の 場 合 、 運 動 な ど が 有 効 で あ る 。 ま た 、 運 動 療 法 は 薬 物 療 法 に 比 べ て う つ が 再 発 す る 可 能 性 が 低 い 。 

    WHOの ガ イ ド ラ イ ン に お い て は 、 提 供 可 能 な 場 合 の 補 助 療 法 と し て 提 案 さ れ て い る 。 NICEの ガ イ ド ラ イ ン で は 、 軽 症 か ら 中 等 度 の う つ 病 に 対 し て は CBTと 並 ん で 、 運 動 療 法  (a structured group physical activity programme) を 選 択 肢 の 一 つ と し て 推 奨 し て い る 。 患 者 が 運 動 療 法 を 選 択 し た 場 合 は 、 訓 練 を 受 け た コ ー チ の 下 で グ ル ー プ 単 位 で 行 わ な け れ ば な ら な い 、 ま た 1回 あ た り 45分 -1時 間 、 週 3回 を 10-14週 間 程 度 と し な け れ ば な ら な い と し て い る 。 

    2004年 、 英 国 国 立 医 療 技 術 評 価 機 構  (NICE) は 「 抗 う つ 薬 は リ ス ク 便 益 比 の 観 点 か ら 、 軽 症 の う つ の 初 期 治 療 に は 推 奨 で き な い 」 と し て い る 。 寧 ろ 、 医 師 は 薬 物 以 外 の 代 替 法 を 試 し 、 「 軽 症 の う つ 病 患 者 に は 年 齢 を 問 わ ず 、 構 造 化 さ れ た 指 導 付 き 運 動 プ ロ グ ラ ム の メ リ ッ ト 」 を 推 奨 す べ き だ と し て い る 。 

    2007年 の NICEの ガ イ ド ラ イ ン で は 、 フ ィ ジ カ ル ト レ ー ニ ン グ は 軽 症 の う つ 病 治 療 に 推 奨 さ れ た 。 

    2009年 、 イ ギ リ ス の 総 合 診 療 医  (GP) の 20%以 上 ( 2004年 の 4倍 ) が 抑 う つ 症 状 の 患 者 に し ば し ば 運 動 療 法 を 「 処 方 」 し て い る 。 短 期 的 に は 、 6週 間 以 内 に 著 し い 改 善 が あ り 、 効 果 は 大 き く 、 抑 う つ 症 状 の あ る 患 者 の 70%が 運 動 プ ロ グ ラ ム に 反 応 し た と い う 研 究 報 告 が あ る 。 長 期 的 に も 多 く の 副 効 果 ( 心 臓 血 管 機 能 ・ 認 知 機 能 ・ 性 的 機 能 ・ 筋 力 ・ 社 会 性 の 向 上 、 高 血 圧 ・ 睡 眠 の 改 善 ) が あ る 。 

    2012年 、 日 本 う つ 病 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン は 「 本 来 軽 症 に 限 っ た 治 療 法 で は な い 」 と 断 っ た 上 で 、 軽 症 の う つ 病 へ の 適 用 に つ い て 、 「 運 動 を 行 う こ と が 可 能 な 患 者 の 場 合 、 う つ 病 の 運 動 療 法 に 精 通 し た 担 当 者 の も と で 、 実 施 マ ニ ュ ア ル に 基 づ い た 運 動 療 法 が 用 い ら れ る こ と が あ る 。 一 方 で 運 動 の 効 果 に つ い て は 否 定 的 な 報 告 も あ り 、 ま だ 確 立 さ れ た 治 療 法 と は 言 え な い 」 と 述 べ て い る 。 

    2013年 、 コ ク ラ ン ・ ラ イ ブ ラ リ の シ ス テ マ テ ィ ッ ク ・ レ ビ ュ ー に よ れ ば 、 運 動 の 効 果 は 心 理 療 法 や 薬 物 療 法 と 同 程 度 で あ る 。 

    2012年 の ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 は 、 運 動 は う つ 病 の 症 状 を 改 善 さ せ な い 、 通 常 の 治 療 と 比 較 し て 抗 う つ 薬 の 使 用 を 減 少 さ せ な い 、 身 体 活 動 を 増 加 さ せ る こ と は う つ 病 か ら の 回 復 の 機 会 を 増 加 さ せ な い と し て い る 。 多 く の 研 究 は 身 体 活 動 の プ ラ ス 効 果 を 報 告 し て い る が 、 現 在 の 証 拠 の ほ と ん ど は 、 医 療 現 場 で 非 実 用 的 な 介 入 を し た 、 小 さ な 非 臨 床 サ ン プ ル に 由 来 す る 。 多 く の 証 拠 を 精 査 し た ガ イ ド ラ イ ン や シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー で は な い こ と に 注 意 が 必 要 で あ る 。 

    そ の 他 の 治 療 法 

    そ の 他 、 限 定 的 に 行 わ れ る 特 殊 な 治 療 法 や 、 実 験 的 段 階 に あ る も の と し て 以 下 の よ う な も の が 挙 げ ら れ る 。 

    日 本 に お け る う つ 病 治 療 の 現 状 

    2012年 の 日 本 う つ 病 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン に は 、 薬 を 飲 ん で 休 ん で い れ ば い い と い う よ う な 説 明 で は 、 患 者 側 の 積 極 的 な 治 療 へ の 参 加 が 放 棄 さ れ る こ と も あ り 、 生 活 上 の 工 夫 や リ ハ ビ リ に つ い て の 説 明 も 必 要 で あ る と さ れ る 。 

    心 因 が 強 く 影 響 し て い る と 考 え ら れ る う つ 病 の 場 合 、 環 境 の ス ト レ ス が 大 き い 場 合 は 調 整 可 能 か ど う か を 検 討 し 、 対 応 す る 。 

    厚 生 労 働 省 老 人 保 健 課 の 『 介 護 予 防 マ ニ ュ ア ル 』 の 「 う つ 予 防 ・ 支 援 マ ニ ュ ア ル 」 に は 、 「 休 ん で 、 薬 を う ま く 利 用 す る 」 こ と で あ る 。 

    2010年 の 日 本 う つ 病 学 会 の 提 言 で は 「 薬 物 療 法 な ど の 生 物 学 的 治 療 法 と 、 精 神 療 法 な ど の 心 理 学 的 治 療 法 は 車 の 両 輪 で あ り 、 両 者 が そ ろ っ て 初 め て 最 適 な 治 療 と な る こ と は 論 を 俟 た な い 」 と 述 べ ら れ て い る 。 

    上 記 提 言 に よ る と 、 日 本 で 心 理 療 法 が 十 分 に 行 わ れ て い な い 理 由 と し て は 、 

  • 認 知 行 動 療 法 が で き る 心 理 専 門 職 の 不 足 
  • 患 者 数 の 著 し い 増 加 に よ り 、 一 人 の 患 者 に 十 分 な 時 間 が か け に く い 
  • 薬 物 療 法 が 進 歩 し た 結 果 、 患 者 ・ 医 師 双 方 に と っ て 複 雑 、 時 に 難 解 で 時 間 の か か る 精 神 療 法 を 行 わ な く て も 、 薬 の 服 用 の み で 十 分 と い う 風 潮 が 生 じ て い る 
  • 薬 物 療 法 に 比 べ て 、 精 神 療 法 の 有 効 性 に つ い て の デ ー タ が 相 対 的 に 少 な く 、 積 極 的 な 精 神 療 法 へ の 動 機 付 け が 乏 し い 
  • な ど が 挙 げ ら れ 、 そ の 対 策 と し て 、 人 材 不 足 の 解 消 、 心 理 職 の 国 家 資 格 化 、 保 険 診 療 化 な ど を 提 唱 し て い る 。 

    2014年 の OECDに よ る 日 本 の 医 療 の 質 に つ い て の レ ビ ュ ー で は 、 日 本 は 「 専 門 家 及 び 地 域 社 会 双 方 に よ る 精 神 保 健 医 療 福 祉 サ ー ビ ス に お い て 、 不 適 切 な 薬 剤 使 用 ( 行 き 過 ぎ た 多 剤 投 与 ) を 削 減 し 、 診 療 報 酬 を 通 じ て 代 替 的 治 療 法 が 適 切 に 評 価 さ れ る よ う に す る た め に 、 一 層 の 努 力 が 必 要 で あ る 」 と 勧 告 さ れ て い る 。 そ の た め OECDは 日 本 に 対 し 、 軽 中 程 度 の 患 者 に 対 し て は 心 理 療 法 ( 認 知 行 動 療 法 な ど ) を 中 心 と し た 治 療 を 提 供 で き る よ う 、 根 拠 に 基 づ い た 治 療 プ ロ グ ラ ム の 整 備 を 進 め る よ う 勧 告 し 、 そ の 参 考 例 と し て イ ギ リ ス の 心 理 療 法 ア ク セ ス 改 善  (IAPT) プ ロ グ ラ ム を 挙 げ て い る 。 

    独 立 行 政 法 人 高 齢 ・ 障 害 ・ 求 職 者 雇 用 支 援 機 構 で は 、 リ ワ ー ク 支 援 ( 職 業 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ) を 実 施 し て い る 。 ス ト レ ス へ の 対 処 法 ( 認 知 行 動 療 法 の 一 部 ) 、 リ ハ ビ リ 出 勤 、 会 社 と の 調 整 な ど 実 施 し て い る 。 

    予 後 

    回 復 率 

    大 う つ 病 は 、 治 療 の 有 無 に 関 わ ら ず 時 間 が 解 決 す る こ と が 多 い 。 う つ の 外 来 患 者 リ ス ト の 10 – 15パ ー セ ン ト は 数 ヶ 月 以 内 に 減 少 し 、 約 20パ ー セ ン ト は も は や う つ 病 基 準 を 完 全 に は 満 た さ な い 。 エ ピ ソ ー ド の 中 央 値 は 23週 と 推 定 さ れ て お り 、 最 初 の 3ヶ 月 間 で 回 復 す る 率 が 最 も 高 い 。 

    日 本 で の 研 究 で は 、 6か 月 程 度 の 治 療 で 回 復 す る 症 例 が 、 50パ ー セ ン ト 程 度 で あ る と さ れ 、 多 く の 症 例 が 、 比 較 的 短 い 治 療 期 間 で 回 復 す る 。 し か し 、 一 方 で は 20パ ー セ ン ト 程 度 の 症 例 で は 、 1年 以 上 う つ 状 態 が 続 く と も 言 わ れ 、 必 ず し も す べ て の 症 例 で 、 簡 単 に 治 療 が 成 功 す る わ け で は な い 。 ま た 、 一 旦 回 復 し た 後 に も 、 再 発 し な い 症 例 が あ る 一 方 、 う つ 病 を 繰 り 返 す 症 例 も あ る 。 

    非 投 薬 時 の 予 後 は 良 い 。 抗 う つ 薬 は 長 期 的 な 予 後 を 悪 化 ( 再 発 率 増 大 、 慢 性 化 ) さ せ る が 、 薬 物 療 法 を 前 提 と し 、 投 薬 時 の 予 後 を う つ 病 の 予 後 と し て 説 明 す る こ と が あ る 。 

    再 発 率 

    研 究 で は 、 初 め て 大 う つ 病 を 経 験 し た 人 の 80%が 一 生 で 1回 以 上 の 再 発 を 経 験 し 、 そ の 平 均 は 4回 で あ っ た 。 他 の 一 般 的 な 調 査 で は 、 約 半 数 が 治 療 を 行 っ た か ど う か に 関 わ ら ず 回 復 し て い る が 、 残 り の 半 数 は 最 低 1回 は 再 発 し 、 お よ そ 15%は 慢 性 的 な 再 発 を 繰 り 返 す 。 

    再 発 率 は 、 う つ を 繰 り 返 す た び に 高 く な る 傾 向 に あ り 、 初 発 の 場 合 の 次 回 再 発 率 は 50パ ー セ ン ト 、 2回 目 の 場 合 75パ ー セ ン ト 、 3回 目 の 場 合 は 90パ ー セ ン ト に も の ぼ る 。 

    疫 学 ・ 統 計 

    WHOは 2004年 、 単 極 性 う つ 病 は 世 界 の 障 害 調 整 生 命 年 (DALY)の 第 3位 ( 4.3%) を 占 め 、 こ れ は さ ら に 2030年 に は DALYの 第 1位 ( 6.2%) に 成 長 す る と 推 測 し て い る 

    12カ 月 有 病 率 ( 過 去 12カ 月 に 経 験 し た 者 の 割 合 ) は 、 世 界 で は 1 – 8%、 オ ー ス ト ラ リ ア で は 4.1%( 男 性 3.1%、 女 性 5.1%、 2007年 ) 、 日 本 で は 1 – 2%( 厚 生 労 働 省 ) 、 3.1%( 水 野 ら に よ る ) と さ れ て い る 。 

    ま た 生 涯 有 病 率 は 、 世 界 で は 3-16%( 川 上 に よ る ) 、 日 本 で は 6.7%( 川 上 ) と さ れ て い る 。 

    こ れ ら の 研 究 結 果 か ら 、 あ る 時 点 で は だ い た い 50人 か ら 35人 に 1人 、 生 涯 の 間 に は 15人 か ら 7人 に 1人 が う つ 病 に か か る と 考 え ら れ て い る 。 

    う つ 病 に よ る 経 済 損 失 は 、 米 国 で は 5兆 円 ( 生 産 性 低 下 53%、 医 療 費 28%、 自 殺 17%) 、 日 本 で は 110億 米 ド ル ( う ち 69.1億 米 ド ル は 職 場 で の コ ス ト ) と さ れ て い る 。 

    性 差 

    男 性 よ り 女 性 の ほ う が 2倍 ほ ど う つ 病 に な り や す い と さ れ て い る 。 

    閉 経 や 子 ど も の 自 立 に よ る 喪 失 体 験 、 PMSに よ る ス ト レ ス 、 男 性 よ り 寿 命 が 長 い こ と に よ る 配 偶 者 と の 死 別 な ど に よ る 部 分 も 少 な く は な い と 思 わ れ 、 社 会 生 活 に よ る ス ト レ ス が 多 い 男 性 に も 普 通 に 見 ら れ る 。 

    女 性 の 発 症 率 の 高 さ に つ い て は 、 妊 娠 ・ 出 産 期 ・ 閉 経 期 ・ 月 経 前 ( PMS、 PMDD、 セ ロ ト ニ ン の 減 少 ) の 女 性 ホ ル モ ン 、 セ ロ ト ニ ン の 激 減 が マ タ ニ テ ィ ブ ル ー や 産 後 う つ に 関 与 し て い る 可 能 性 が あ る 。 産 後 う つ は 乳 児 の 育 児 時 の 睡 眠 不 足 も あ る 。 日 本 で は う つ 病 が 増 加 傾 向 に あ る が 、 女 性 の 高 齢 化 に よ る 自 然 増 も あ る 。 

    患 者 数 と そ の 推 移 

    日 本 の 患 者 数 の 少 な さ に つ い て は 、 受 診 率 の 低 さ が 原 因 と し て あ げ ら れ る 。 

    日 本 の 患 者 数 の 年 度 ご と の 増 加 傾 向 に は 、 高 齢 化 や う つ 病 に つ い て の 啓 発 活 動 に よ る 受 診 率 の 増 加 が 原 因 と し て あ げ ら れ る 。 

    う つ 病 の 患 者 数 が 20世 紀 に な っ て 増 加 し て い る こ と に つ い て 、 SSRIの 導 入 後 6年 間 で 2倍 に 増 え る と い う 経 験 則 が あ り 、 製 薬 会 社 の キ ャ ン ペ ー ン が 影 響 し て い る 、 と し た 説 も あ る 。 「 副 作 用 の 少 な い 」 抗 う つ 薬 の 普 及 に 伴 い 、 う つ 病 と 診 断 さ れ る 患 者 数 が 増 加 し て い る 側 面 が あ る 。 

    子 ど も の う つ 病 

    子 ど も で も う つ に な る 場 合 が あ り 、 日 本 の 子 ど も の 大 う つ 病 の 時 点 有 病 率 は 児 童 期 で 0.1-2.6%、 青 年 期 で 0.7-4.7%と さ れ て い る 。 カ ナ ダ の 12-19歳 人 口 に お い て は 、 お お よ そ 男 性 で 5%、 女 性 で 12%が 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド を 経 験 し 、 そ の 経 済 的 コ ス ト は 3.2億 加 ド ル と さ れ て い る 。 

    自 殺 企 図 者 と う つ 病 の 統 計 

    WHOの 自 殺 予 防 マ ニ ュ ア ル に よ れ ば 、 自 殺 既 遂 者 の 90%が 精 神 障 害 を 持 ち 、 ま た 60%が そ の 際 に 抑 う つ 状 態 で あ っ た と 推 定 し て い る 。 日 本 に お い て は 、 重 大 な 自 殺 を 図 っ た 者 の 75%に 精 神 障 害 が あ り 、 そ の 46%は う つ 病 で あ る 。 

    喫 煙 と の 関 連 

    製 薬 会 社 の フ ァ イ ザ ー が 2009年 6月 に 10年 以 上 の 喫 煙 歴 が あ る 40 – 90歳 の 男 女 計 600人 を 対 象 に イ ン タ ー ネ ッ ト で 行 っ た 調 査 に よ る と 、 ニ コ チ ン 依 存 症 の 人 の 16.8パ ー セ ン ト に は う つ 病 や う つ 状 態 の 疑 い が あ り 、 ニ コ チ ン 依 存 症 で な い 人 で の そ の 割 合 は 6.3パ ー セ ン ト の た め 、 ニ コ チ ン 依 存 症 の 人 ほ ど 、 う つ 病 ・ う つ 状 態 の 可 能 性 が 高 い と 報 告 し て い る 。 ま た 、 典 型 的 な 抗 う つ 薬 で あ る イ ミ プ ラ ミ ン に つ い て 、 喫 煙 者 は 効 果 が 半 減 す る と の 指 摘 が な さ れ て い る 。 

    た だ し 、 喫 煙 者 で あ っ て 重 症 の う つ 病 の 間 の 禁 煙 は 医 師 と の 相 談 が 必 要 で あ る 。 ニ コ チ ン 離 脱 時 に う つ 病 が 再 燃 し や す い の で あ る 。 

    う つ 病 に よ り リ ス ク の 高 ま る 身 体 疾 患 

  • 2型 糖 尿 病 
  • 糖 尿 病 患 者 の 死 亡 率 
  • 動 脈 硬 化 
  • 冠 動 脈 虚 血 性 疾 患 
  • 心 筋 梗 塞 発 症 後 1年 間 の 心 血 管 死 , 心 筋 梗 塞 再 発 な ど 
  • 脳 梗 塞 
  • 乳 が ん 患 者 の が ん 死 亡 率 
  • 診 断 検 査 の 研 究 事 例 

    研 究 レ ベ ル で は 、 う つ 病 等 の 精 神 障 害 を 客 観 的 に 診 断 で き る 指 標 を 探 索 す る た め に 、 健 常 者 お よ び 患 者 の 血 液 を 用 い て 、 プ ロ テ オ ミ ク ス あ る い は メ タ ボ ロ ミ ク ス が 積 極 的 に 行 な わ れ る と 考 え ら れ る 。 社 会 的 に 普 及 す る か ど う か は 医 療 保 険 適 応 か 先 進 医 療 か 等 の 費 用 の 程 度 が 大 き な 問 題 で あ る 。 100%や そ れ に 近 い 精 度 で は 診 断 で き な い た め 、 慎 重 な 運 用 が 求 め ら れ る 。 

    光 ト ポ グ ラ フ ィ ー 検 査 

    光 ト ポ グ ラ フ ィ ー 検 査  (NIRS) に よ っ て 、 抑 う つ 症 状 の 鑑 別 診 断 の 補 助 に 用 い る 。 近 赤 外 光 に よ っ て 、 大 脳 皮 質 の 血 液 量 変 化 を 推 定 す る こ と に よ っ て 、 約 7 – 8割 の 精 度 で 、 そ の 抑 う つ 症 状 が 、 う つ 病 の も の か 、 双 極 性 障 害 あ る い は 統 合 失 調 症 の も の か を 判 別 す る た め 、 鑑 別 診 断 の 補 助 検 査 と し て 用 い る こ と が で き る 。 2014年 4月 に は 、 診 療 報 酬 と し て 「 抑 う つ 症 状 の 鑑 別 診 断 の 補 助 に 使 用 す る も の 」 が 適 用 さ れ た 。 

    MRI

    国 立 精 神 ・ 神 経 医 療 研 究 セ ン タ ー 神 経 研 究 所 は 、 核 磁 気 共 鳴 画 像 法  (MRI) に よ っ て 、 50人 の 女 性 の う つ 病 と 統 合 失 調 症 患 者 と を 約 8割 の 精 度 で 鑑 別 し た こ と を 報 告 し た 。 

    血 液 検 査 

    2011年 に は 、 山 形 県 の ヒ ュ ー マ ン ・ メ タ ボ ロ ー ム ・ テ ク ノ ロ ジ ー ズ お よ び 東 京 の 国 立 精 神 ・ 神 経 医 療 研 究 セ ン タ ー が 血 液 中 の エ タ ノ ー ル ア ミ ン リ ン 酸  (EAP) で 大 う つ 病 を 診 断 で き る と 発 表 し た 。 同 年 、 広 島 大 学 な ど の 研 究 グ ル ー プ は 、 血 液 中 の BDNF遺 伝 子 の メ チ ル 化 を 調 べ る こ と で 大 う つ 病 を 診 断 で き る 可 能 性 が あ る と 発 表 し た が 、 臨 床 応 用 で き る 段 階 で は な い 。 

    ヒ ュ ー マ ン ・ メ タ ボ ロ ー ム ・ テ ク ノ ロ ジ ー ズ が 、 う つ 病 の 診 断 に 役 立 つ 生 物 学 的 指 標 を 発 見 し た こ と が 報 道 さ れ 、 そ れ は エ タ ノ ー ル ア ミ ン リ ン 酸  (EAP) の 含 有 量 を 調 べ る 検 査 で あ り 、 2013年 に 特 許 を 取 得 し て お り 、 2019年 に は 保 険 適 用 で 検 査 が 行 え る よ う に し た い と し て い る 。 血 液 中 の エ タ ノ ー ル ア ミ ン リ ン 酸  (EAP) の 含 有 量 を 調 べ る こ と で 、 う つ 病 を 捕 捉 す る 感 度 は 80%以 上 で あ り 、 う つ 病 で は な い 人 が う つ 病 と 診 断 さ れ な い 特 異 度 は 95%を 超 え る と 報 道 さ れ た 。 同 社 の ホ ー ム ペ ー ジ で は 、 そ の 2013年 時 点 の 特 許 に つ い て 、 う つ 病 と の 鑑 別 が 難 し い 適 応 障 害 や 不 安 障 害 と の 判 別 に も 利 用 で き る と 、 記 載 さ れ て い る 。 

    脳 画 像 

    ア メ リ カ の 医 学 博 士 の ダ ニ エ ル ・ エ イ メ ン に よ れ ば 、 脳 画 像 の 単 一 光 子 放 射 断 層 撮 影  (SPECT) に よ り 、 7タ イ プ に 分 類 で き 、 そ れ ぞ れ の タ イ プ に よ る 治 療 法 、 投 薬 す べ き 薬 、 緩 和 に 効 果 の あ る サ プ リ メ ン ト が 異 な る と し て お り 、 精 神 障 害 は 脳 の 疾 患 で あ り 、 脳 画 像 を 用 い て 診 断 を 行 う こ と で よ り 正 確 な 治 療 が 行 え る 。 

    新 型 う つ 病 ( 現 代 型 う つ 病 ) 

    新 型 う つ 病 、 あ る い は 、 現 代 型 う つ 病 と は 、 従 前 か ら の 典 型 的 な う つ 病 と は 異 な る 特 徴 を 持 つ も の の 総 称 で あ り 、 正 式 な 用 語 で も な い が 意 味 が 独 り 歩 き し 、 専 門 家 の 間 で も 一 致 し た 見 解 が 得 ら れ て い な い 。 従 来 の メ ラ ン コ リ ー 親 和 型 の 性 格 標 識 を 持 た な い 患 者 を 指 す こ と が 多 い 。 

    日 本 う つ 病 学 会 は 、 新 型 う つ 病 は 専 門 用 語 で は な い と し 、 現 代 型 う つ 病 、 デ ィ ス チ ミ ア 親 和 型 な ど の 他 に 提 唱 さ れ て い る 名 称 に 言 及 し て い る 。 ま た 非 定 型 う つ 病 は 正 式 な 医 学 用 語 で あ る が 、 医 学 用 語 と し て の 本 来 の 意 味 と 離 れ て 、 日 本 の マ ス メ デ ィ ア な ど に よ っ て こ こ で い う 新 型 う つ 病 と 同 義 に 用 い ら れ て い る 。 

    こ う し て 様 々 に 類 型 さ れ る 、 考 察 や 仮 説 の 段 階 に あ る 若 年 者 の 軽 症 の 抑 う つ 状 態 に 対 す る 研 究 か ら 、 マ ス メ デ ィ ア が 一 側 面 だ け を 切 り 取 り 、 新 型 あ る い は 現 代 型 う つ 病 な ど と 呼 ば れ て い る が 、 医 学 的 に 明 確 な 根 拠 な く 広 ま り を 見 せ 混 乱 が 生 じ て い る 。 そ の た め 日 本 う つ 病 学 会 に よ る 診 療 ガ イ ド ラ イ ン に お い て も 、 深 い 考 察 も 治 療 の 証 拠 も な い た め と り あ げ な い と し て い る 。 

    ※ 参照元:https://ja.wikipedia.org



    /診断/症状/チェック/とは/原因/薬/仕事/治療/接し方/種類/病院/診断書/治し方/初期/ブログ/入院/英語/休職/特徴/診断基準/再発/障害年金/退職/芸能人/甘え/治らない/対応/家族/高校生/完治/遺伝/転職/頭痛/改善/食事/生活保護/薬副作用/中学生/障害者手帳/眠い/保険/イライラ/テスト/対策/予防/離婚/労災/復職/検査/吐き気/重度/相談/とは/黒い犬/漫画/漢方/記憶障害/カウンセリング/彼女/体験談/血液検査/会社/食べ物/なりやすい人/彼氏/運動/エピソード/寝たきり/結婚/妊娠/治療期間/アルコール/セロトニン/辛い/ガイドライン/恋愛/一人暮らし/うつる/前兆/自覚/再就職/看護/攻撃的/過眠/睡眠障害/脳/薬種類/大学生/チェックリスト/過ごし方/兆候/サイン/掲示板/有名人/朝/泣く/動悸/太る/期間/原因家族/クスリ/ずっと寝てる/本/めまい/軽度/消えたい/幻聴/物忘れ/生命保険/不眠/再発率/睡眠/友達/バイト/対処/動けない/きっかけ/見た目/悪化/治った/入院期間/コーヒー/認知行動療法/放置/働けない/熱/意味/苦しい/子育て/恋人/子供/音楽/認知症/思い込み/理解されない/日内変動/重症/表情/筋トレ/顔/学校/気分転換/嘘/パニック障害/なりやすい/薬太る/手当/下痢/旅行/痩せる/を治すには/日記/運転/目つき/やる気/治療薬/お金/ゲーム/薬名前/無気力/幻覚/治りかけ/なりかけ/末期/映画/脳の病気/学生/精神科/旦那/ストレス/名医/割合/声かけ/お酒/不安/タトゥー/手帳/耳鳴り/夫/勉強できない/波/落ち着かない/発症/電話/年金/治療費/復職後/リハビリ/繰り返す/妻/無料診断/定義/休養/不安感/風呂/イラスト/うつ状態/外出/すぐ治った/